Государственные клинические испытания эффективности препарата Беталейкин (интерлейкин-1бета) в комплексной терапии туберкулёза лёгких.

 О Т Ч Е Т
Санкт-Петербург 2005 г. 

УТВЕРЖДЕНО
ДИРЕКТОР ФГУП «ГОСНИИ ОЧБ»
Е.Н. СВЕНТИЦКИЙ
НАЧАЛЬНИК ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
Б.В. ГАЙДАР

 

РЕФЕРАТ

Цель работы заключалась в изучении безопасности и терапевтической эффективности препарата Беталейкин при лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких с преимущественно продуктивной тканевой реакцией на различных этапах курации путем использования в комплексной терапии.
Работа выполнена с использованием клинических, иммунологических, рентгенологических и бактериологических методов исследований. В ходе испытаний доказана клиническая эффективность препарата «Беталейкин порошок для приготовления раствора для инъекций 0,00005 мг, 0,0005 мг, 0,001 мг». Результаты наблюдений свидетельствовали о более быстрой стабилизации специфического процесса, повышении эффективности лечения больных туберкулезом легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции по срокам закрытия полостей распада, уменьшению и фрагментации специфических фокусов с наименее выраженными остаточными изменениями в легочной ткани, улучшению иммунологических показателей. При этом переносимость препарата была удовлетворительной.
Таким образом, препарат «Беталейкин порошок для приготовления раствора для инъекций 0,00005 мг, 0,0005 мг, 0,001 мг» целесообразно использовать в комплексной терапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких с преимущественно продуктивной тканевой реакцией.

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулезная инфекция в настоящее время имеет исключительную актуальность. Ежегодно от туберкулеза умирает 2 000 000 человек и около 8 000 000 человек им заболевают. По данным Минздрава России за 2000 год с начала 1990 –х годов число больных туберкулезом, зарегистрированных в Российской Федерации, удвоилось. Число впервые выявленных больных туберкулезом в 2000 году достигло 130 000 (показатель заболеваемости – 90 человек на 100 000 населения). В целом Россия занимает 11 место в списке 22 стран с самой высокой заболеваемостью туберкулезом в мире.
Развитие туберкулезной инфекции приводит к изменениям в иммунной системе макроорганизма. Синдром вторичного иммунодефицита (по иммунологическим показателям) формируется у 98% больных специфической инфекцией. При развитии туберкулеза формируются воспалительные изменения в тканях, вызванные процессом сложного взаимодействия туберкулезной микобактерии с организмом больного человека и особенностями иммунных факторов гомеостаза. Торпидное течение инфекции характеризуется превалированием преимущественно продуктивных процессов в легочной ткани (Струков А.И., 1986; Старостенко Е.В., 1993). В основе иммунных механизмов защиты от туберкулёзной инфекции лежит активация Т-лимфоцитов – хелперов (Тh-1). Беталейкин не является прямым активатором Th-1 звена иммунитета, однако, как костимулятор продукции IL-2 он может активировать это звено иммунитета. В опытах получен существенный терапевтический эффект Беталейкина (0,1 мкг/кг) при экспериментальной инфекции на мышах и морских свинках. Параллельно отмечена стимуляция функциональной активности макрофагов и нормализация продукции IL-6 перитониальными макрофагами (пМф) морских свинок. Под влиянием Беталейкина установлено существенное снижение распространенности явлений избыточного фиброзирования: снизилась встречаемость зрелых фуксинофильных волокон и тотального интерстициального фиброза, почти в три раза повысилась частота обнаружения гамм-метахроматичных коллагеновых волокон  (гистологический показатель биодеградации соединительной ткани). Выявлено активирующее действие Беталейкина на процессы репаративной регенерации. На интактных крысах показан стимулирующий эффект препарата на заживление кожной раны, на модели компенсаторной гипертрофии правого легкого после левосторонней пневмоноэктомии – достоверное ускорение рапаративно-компенсаторного роста легочной ткани. Таким образом, rIL-1бета повышает эффективность терапии туберкулезной инфекции в эксперименте (Заболотных Н.В. и соавт., 2000).
Цель работы - изучить безопасность и терапевтическую эффективность препарата Беталейкин при лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких с преимущественно продуктивной тканевой реакцией на различных этапах курации путем использования в комплексной терапии.
Задачи:
• Обосновать целесообразность использования Беталейкина в комплексной терапии впервые выявленного туберкулеза легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции на различных этапах терапии.
• Оценить лечебную эффективность Беталейкина по клиническим, рентгенологическим, иммунологическим и другим лабораторным показателям у данной категории больных.
• Выявить возможные побочные реакции препарата у данной категории больных.
Для проведения исследования были предоставлены:
1. Препарат «Беталейкин порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,0005 мг» для 40 пациентов, на 5-дневный курс лечения.
2. Протокол (программа) клинических испытаний эффективности препарата «Беталейкин» (интерлейкина-1бета) в комплексной терапии туберкулеза легких.
3. Брошюра исследователя на русском языке.
4. Информация для пациента на русском языке с формой информированного согласия (форма).
5. Индивидуальная регистрационная карта пациента (протокол ведения больных).
6. Копия страхового полиса.
7. Инструкция по применению (проект).
8. Разрешение МЗ и СР РФ на проведение испытаний (копия).
Название и описание исследуемого препарата.
«Беталейкин порошок для приготовления раствора для инъекций 0,00005 мг, 0,0005 мг, 0,001 мг».
Регистрационное удостоверение Р№000222/012001. Международное непатентованное название: интерлейкин-1бета (IL-1бета). Беталейкин (рекомбинантный IL-1бета), получен путем генной инженерии на основе штамма E.coli и является полипептидом с молекулярной массой 18 кДа, по своим физико-химическим характеристикам полностью соответствует IL-1бета из природных источников. В медицинской практике применяется в виде порошка для инъекций в различных дозировках, в качестве стабилизатора содержит поливинилпирролидон медицинский низкомолекулярный. Препарат выпускается в ампулах или флаконах по 0,001 мг (1000 нг), 0,0005 мг (500 нг) или 0,00005 мг (50 нг). В одной упаковке содержится 5 ампул или флаконов.
Препарат Беталейкин, серия 07-0703 прошел контроль качества в ГИСК им Л.А.Тарасевича и соответствовал требованиям ФСП № 42-0138-0367-00 согласно заключению ГИСК от 10.11.03, подписанного вед.н.с. лаб. иммунологии, д.м.н. Ж.И.Авдеевой и утвержденного директором Института чл.-корр.РАМН, профессором Н.В.Медуницыным).

 
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Обоснование целесообразности использования Беталейкина при туберкулезной инфекции.
Туберкулез органов дыхания - это хроническое заболевание. Развитие туберкулезной инфекции приводит к изменениям в иммунной системе макроорганизма, в том числе в системе цитокинов (Гергерт В,Я., 1986, 1995, 2000; Ройт А., 1991; Шендерова Р.И. и соавт., 1992; Кноринг Б.Е., 1994, 1995, 1996; Фрейдлин И.С., 1998). Иммунокомпетентные клетки, продуцируя цитокины, одновременно служат их мишенями (Фрейдлин И.С., 1995, 1999). По данным Л.А.Ивановой (1995), Б.Е. Кноринг и соавт. (1998) неблагоприятное течение туберкулеза легких с преимущественно экссудативным типом тканевой реакции сопровождается гиперпродукцией антител и снижением показателей клеточного ответа. С другой стороны показано, что при отрицательном гуморальном ответе у пациентов с превалированием продуктивного типа тканевой реакции часто отмечается торпидное течение туберкулеза. В развитии иммунологических реакций существенное значение при туберкулезе имеет характер продукции цитокинов. Протективный иммунитет имеет прямую зависимость с пролиферацией Т-хелперов-1 (CD4), которому соответствует свой цитокиновый профиль – IL-2, IF-гамма, IL-12  и развитие реакций клеточного иммунитета. Развитие иммунного ответа за счет Т-хелперов – 2 сопровождается продукцией другого спектра цитокинов – IL - 4,5,6,10,13, усиливающих гуморальный ответ (Бережная Н.М. и соавт., 1989; Гергерт В.Я. и соавт., 1995,200; Мишин В.Ю. и соавт., 1996, 200). Хорошо известна диссоциация между сроками негативации мокроты больных туберкулезом легких и более поздним заживлением каверн, рассасыванием специфических изменений. Формирование крупных продуктивных фокусов, остаточных полостей может приводить к реактивации процесса (Старостенко Е.В., 1993; Хоменко А.Г., 1997; Писаренко С.В. и соавт., 1997). Применение иммунокоррегирующих средств, способствующих стимуляции репаративных процессов, позволяет ускорить инволюцию специфических изменений в легочной ткани (Иванова Л.А., 1985, 1995; Аверченков В.М. и соавт., 1992; Селицкая Р.П., 1993). Из приведенных данных весьма очевидна необходимость многопланового, целенаправленного совершенствования медицинской помощи больным туберкулезом легких, включая и мероприятия, способствующие оптимизации функционирования систем защиты организма больного. В этой связи, показания к применению современных иммунотропных препаратов, как и их эффективность, требуют уточнения.
К настоящему времени опубликованы работы, в которых приводятся экспериментальные, клинические доказательства эффективности и безопасности применения Беталейкина при различных заболеваниях. Имеются данные об использовании этого препарата в лечении больных с хроническим гнойным риносинуситом (Азнабаева Л.Ф. и соавт., 1999; Кисельбаева Ф.А. и соавт., 2000), в комплексной терапии онкологических больных (Васильев А.А. и соавт., 1999), при посттравматических и гнойно-септических осложнениях (Попович А.М. и соавт, 2000; Москалева А.В., 1999).
Одним из основных эндогенных медиаторов, ответственным за запуск защитных реакций организма, является провоспалительный цитокин – IL-1бета, обладающий способностью вызывать экссудативные реакции, он облегчает проникновение различных типов клеток в зону воспаления, потенцирует антиген-презентативную функцию иммунокомпетентных клеток, усиливает продукцию важнейшего ростового фактора IL-2, воздействует на систему коллагена и коллагеназ (Симбирцев А.С., 1993; Ярилин А.А., 1997; Кноринг Б.Е. и соавт., 1998; Тотолян А.А. и соавт., 1999; Гергерт В.Я., 2000; Law K. et al., 1996). А.С. Симбирцевым (1999) установлено, что местное иммуномодулирующее действие IL-1 обусловлено усилением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитоза и регулированием процессов регенерации в очаге воспаления. Дополнительную роль, возможно, играет вызываемый IL-1 синтез протеинов острой фазы (Jos W.M. et al., 1994).
 
Материалы и методы исследования.
Исследование рандомизированное, плацебо неконтролируемое, открытое. Проведено в соответствии с протоколом. Информационный раздел исследования, характеристика лечебного периода, данные клинического обследования отражены в индивидуальных регистрационных картах.
В основу исследования положены следующие критерии оценки препарата:
• Эффективность – доказал ли препарат свою эффективность при применении у больных туберкулезом легких в “идеальных” условиях, т.е. при клинических испытаниях.
• Степень безопасности – имеет ли какие-либо побочные эффекты, являются ли они приемлемыми и управляемыми.
• Действенность применения – возможно ли действие препарата в условиях стандартного применения в реальной практике.
Для исследования отбирались больные с туберкулезом легких, которых разделяли случайным образом на две группы, сопоставимые по основным прогностическим признакам: опытную и контрольную. В выделенных группах обеспечивалось одинаковое распределение факторов, определяющих прекращение бактериовыделения, нормализацию функциональных показателей, разрешение воспалительных изменений, ликвидацию деструкции, уменьшение остаточных изменений. Наблюдали клиническое течение туберкулеза в обеих группах. При этом отличия в исходах расценивались как влияние Беталейкина. Методы обследования в соответствии с положениями Приказа МЗ РФ от 02.02.1998 г. №33 «Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом» делятся на две категории: обследование больных перед началом лечения и в ходе лечения, включая обязательные, проводимые по показаниям (таблица 1), в том числе и иммунологические до и после лечения Беталейкином, а также через 1 и 3 месяца (таблица2).
 

Таблица 1 - Схема обследования больных туберкулезом легких (приказ МЗ РФ от 02.02.1998г. №33)

  

Примечания: МБТ - исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза с определением чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам. Исследование мокроты посевом проводят ежемесячно. Больной снимается с «бациллярного» учета через год после получения первого отрицательного результата на выявление мико-бактерий.
«По показаниям» - правила по кратности обследования регламентированы Приказом МЗ РФ от 02.02.1998г. №33 «Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом», а также определяются врачом-исследователем в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного туберкулезом. 

Таблица 2 - Иммунологические исследования

  

Критерии отбора пациентов.
Для отбора пациентов, участвующих в клинических испытаниях использованы следующие критерии включения больных людей в программу:
- возраст пациентов – старше 18 лет;
- больные обоего пола;
- впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких с продуктивной тканевой реакцией и объемом поражения легочной ткани до 3 сегментов (включительно), в т.ч. с наличием полостей распада до 3,0 см и продуктивных образований до 5,0 см;
- больные, независимо от исходной формы туберкулеза легких, на 4-5 месяце лечения, при сохранении средних размеров продуктивных фокусов в легочной ткани и «остаточных» полостей;
- пациенты с изначально высокой готовностью следовать предписаниям врача (compliance);
- пациенты, способные анализировать свое состояние.
Не были включены в испытание:
- больные туберкулезом легких с объемом поражения легочной ткани более 3 сегментов (в т.ч. включая очаги обсеменения), наличием полостей деструкции более 3,0 см, продуктивных образований более 5,0 см;
- больные с преобладанием экссудативной тканевой реакции в легочной ткани (по данным рентгенологического исследования);
- больные туберкулезом легких с выраженными симптомами интоксикации, в т.ч. и гипертермией;
- пациенты с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, которые могли повлиять на проведение исследования (органические поражения центральной нервной системы, патология сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания);
- больные, которым для лечения сопутствующих заболеваний необходимо получать препараты, влияющие на иммунный статус и течение туберкулезного процесса (иммунодепрессанты, глюкокортикоиды и др.);
- беременные и кормящие матери;
- пациенты с индивидуальной непереносимостью Беталейкина;
- пациенты, участвующие в других исследованиях.
Критерии исключения больных из испытания:
- по усмотрению исследователя, если тот считает, что продолжение исследования наносит вред пациенту (причины выхода из исследования регистрируются в соответствующем разделе индивидуальной регистрационной карты);
- наличие медицинских показаний или возникновение нежелательных явлений, которые могут быть расценены как связанные с приемом Беталейкина;
- решение пациента прекратить свое участие в исследовании.
- появление в процессе исследования критериев исключения.
Причины и симптомы, приведшие к исключению пациентов из испытаний, регистрируются в протоколе ведения больных и подлежат учету.

Организация исследования.
На начальном этапе было проведено изучение безопасности применения препарата на двух группах больных по 10 человек. I группе больных Беталейкин вводился однократно, II группе – трехкратно, ежедневно. За больными наблюдали в течение 1,5 месяцев после последней инъекции. В связи с отсутствием прогрессирования туберкулеза перешли к испытаниям эффективности препарата в основной группе.
В исследование было включено 60 пациентов. Больные рандомизировались на исследуемые основную (40 больных, получающих Беталейкин на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии) и группу сравнения (20 больных со сходными клиническими проявлениями туберкулеза легких, получающих только противотуберкулезные препараты).
Беталейкин использовался у пациентов, находившихся на стационарном лечении на различных этапах терапии противотуберкулезными препаратами. Оценка безопасности и терапевтической эффективности препарата Беталейкин была проведена согласно протоколу испытаний по комплексу клинических и лабораторных показателей. Больные включались в исследование после получения исчерпывающей информации о протоколе и заверения подписью добровольного информированного согласия на испытание. Введение препарата Беталейкин проводились на фоне базисной терапии противотуберкулезными препаратами. Основу базисной терапии составляло внутривенное капельное введение изониазида по общепринятой схеме лечения туберкулеза.
Определение размера выборки.
Предполагалось, что у больных туберкулезом легких (40 человек), как минимум в 95% наблюдений будут положительные результаты изучаемых индикаторов эффективности, 20 больных составили контрольную группу.
В исследовании было учтено, что ремоделирование защитных реакций под действием Беталейкина может играть различную роль в суммарном лечебном эффекте, так как в большинстве клинических ситуаций одновременно действуют многие факторы, между которыми существуют сложные взаимные влияния. Чтобы минимизировать в исследовании систематические и случайные ошибки и получить наиболее объективную оценку влияния Беталейкина, исследование проводилось в условиях, приближенных к «идеальным»: соответствие лечебно-диагностических мероприятий существующим стандартам с учетом особенностей течения туберкулезного процесса и устойчивости Myco-bacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам. Используемый подход принятия наиболее обоснованного решения в условиях неопределенности позволил оптимизировать роль «человеческого» фактора в выяснении безопасности и терапевтической эффективности Беталейкина у больных с впервые выявленным туберкулезом легких.
Длительность участия пациентов в исследовании в зависимости от категории по Приказу МЗ РФ от 02.02.1998г. №33 соответствовала периоду лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами и составляла 6 месяцев. Длительность всего исследования составила 6 месяцев. После окончания лечения за больными наблюдали в течение 1 года, проводя ежемесячно посев мокроты. Больной снимался с «бациллярного» учета через год после получения первого отрицательного результата на выявление микобактерий.

Этапы испытания:
• включение в исследование больных туберкулезом легких с превалированием продуктивной тканевой реакции в легких (как впервые выявленных, так и на 4-5 месяце лечения с наличием продуктивной реакции легочной ткани).
• применение Беталейкина в комплексном лечении больных туберкулезом легких на различных этапах терапии – 5 дней: ежедневное внутривенное введение в дозе 5 нг/кг.
• оценка эффективности лечения – абациллирование, закрытие полостей распада, фрагментация продуктивных специфических фокусов, уменьшение объема остаточных изменений (оценка в общепринятых при лечении туберкулеза терминах по сравнению с контрольной группой, получающих традиционную терапию), нормализация иммунологических факторов.

Лечение больных
Все препараты, которые используются для лечения туберкулеза легких, были разрешены к применению во время исследования. Изменение дозы, назначение новых препаратов или отмена какого-либо из них фиксировались в индивидуальной регистрационной карте. Прием противотуберкулезных препаратов и Беталейкина контролировался медицинским персоналом.
Порядок проведения исследования
• Соответствие. Исследователем оценивалось после вводного периода, подходит ли пациент для участия в исследовании. В случае положительного решения пациенту назначался Беталейкин.
• Информационный раздел исследования, характеристика лечебного периода отражены в индивидуальной регистрационной карте.
• Анализ параметров эффективности проводился у пациентов, закончивших исследование в соответствии с протоколом при отсутствии значимых его нарушений.

Способы введения и дозировка препарата.
- Беталейкин вводился в дозе 5 нг/кг, непосредственно перед введение препарат растворяли в 0,9% физиологическом растворе хлорида натрия из расчета его концентрации 2 нг/мл
- препарат вводился внутривенно капельно в течение 3-х часов, ежедневно
- длительность курса составляла 5 дней
- Беталейкин назначался на фоне применения противотуберкулезных препаратов.
Условия хранения препарата: Список Б. При температуре не выше 15 градусов.
 
Статистическая обработка результатов.
Статистический анализ результатов эффективности и безопасности применения Беталейкина проводился у пациентов в соответствии с протоколом.
Статистическая обработка результатов исследования основывалась на анализе количественных и качественных признаков (частота и степень выраженности клинических проявлений, лабораторные, бактериологические, рентгенологические исследования, их динамика в процессе лечения, субъективные и объективные признаки побочных явлений и переносимости Беталейкина). Точность оценки определялась частотой (долей), средним значением, стандартным отклонением и стандартной ошибкой. Анализ эффективности был осуществлен с помощью программы «Statistica for Windows».

Результаты исследования

Результаты обследования больных туберкулезом легких в начале лечения.
В исследование было включено 60 пациентов. Больные рандомизировались на исследуемые основную (40 больных, получающих Беталейкин на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии) и группу сравнения (20 больных со сходными клиническими проявлениями туберкулеза легких, получающих только противотуберкулезные препараты). В обеих группах возраст обследуемых больных колебался от 18 до 52 лет и в среднем составил 28±1год (табл.3). Преобладали лица мужского пола – 87,0%, женщины составили 13,0%.

Таблица 3. Характеристика обследованных больных

  

У большинства пациентов был диагностирован инфильтративный туберкулез легких – 80,0%, 12,0% обследуемых страдали диссеминированным туберкулезом легких и 8,0% пациентов – очаговым туберкулезом легких (табл.4). В рентгенологическом отображении в легочной ткани преобладали односторонние процессы - 85,0% больных. Распространенность специфического поражения легких составляла: до 3 сегментов (включительно) – 63,0%; 1-2 сегмента – 37,0% пациентов. У 55,0% обследованных были выявлены одна или несколько полостей деструкции легочной ткани. Размеры полостей распада колебались от 0,5 до 3 см (в среднем 1,7±0,6 см).

Таблица 4 - Структура клинических форм опытной (I) и контрольной (II) групп

 

68,0% больных отмечали выделение мокроты: 76,0% слизисто-гнойного и 24,0% - слизистого характера (табл.5). Из них, у 26 больных (63,0%) методами световой и люминесцентной микроскопии было выявлено бактериовыделение. Интенсивность бактериовыделения оценивалась по количеству микробных тел в поле зрения при люминесцентной микроскопии (табл.6). Скудное бактериовыделение (до 5 МБТ в поле зрения) определялось у 8 пациентов (30,8%), умеренное (от 5 до 15 МБТ) – у 16 (61,5%), интенсивное бактериовыделение (более 15 МБТ в поле зрения) - у 2 пациен-тов (7,7%). 

Таблица 5 - Клиническая характеристика больных I и II групп.

 

 Таблица 6Интенсивность бактериовыделения у больных I и II групп.

 

Клиническое течение специфического процесса в обеих группах обследуемых больных характеризовалось слабо либо умеренно выраженной интоксикацией (табл.7). Снижение аппетита отмечали 45,0% больных, дефицит массы тела различной степени выраженности был констатирован в 6,7% случаев. Жалобы на общую слабость предъявляли 23,3%, головные боли – 15,0% обследуемых. Температура тела была в пределах нормы у 6,7% больных, в 66,7% температура тела была субфебрильной, и у 26,6% пациентов повышалась до фебрильных цифр. Повышенную ночную потливость отмечали 35,0% больных. В целом, состояние 88,3% больных оценивалось как удовлетворительное, а 11,7% - средней тяжести. Существенных различий в проявлениях симптомов специфической интоксикации между больными опытной и контрольной групп не выявлено.

Таблица 7 - Выраженность симптомов специфической интоксикации

 

 При анализе лабораторных показателей в каждой из обследуемых групп (табл.8) обращало на себя внимание умеренное повышение уровня показателей, отражающих активность специфического процесса: лейкоцитоз до 10х109/л наблюдался у 11,7% больных без сдвига лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз встречался у 40,0%, увеличение СОЭ отмечалось у 46,7%, повышение содержания фибриногена и С-реактивного белка у 45,0% и 20,0% пациентов соответственно. У 11,7% больных выявлена лимфоцитопения. В 13,3% случаев отмечалось снижение содержания эритроцитов и гемоглобина. 

Таблица 8 - Изменения лабораторных показателей в начале лечения (n=60)

 

 Исследование иммунологического статуса больных до начала терапии Беталейкином выявило повышение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 >1,7 у 55% обследуемых за счет снижения CD8 до 26%, на фоне нормального количества CD4 (табл.9). Среди пациентов двух групп повышение индекса отмечено у 23 больных опытной группы (57,5%) и у 10 пациентов группы сравнения (50,0%), различия были недостоверны. По другим иммунологическим показателям, приведенным в таблице 9, а также в таблицах 10 и 11, также не отмечено существенных различий между пациентами двух групп.

Таблица 9Субпопуляции Т-лимфоцитов

 

 

Среди цитокинов отмечалось повышение спонтанной продукции IL-1β у 70,0% и снижение индуцированной продукции IL-2 <10 ед/мл у 37,5% больных. Исследование IL-8 выявило повышение его содержания в сыворотке крови у 15,0% обследуемых, спонтанной и индуцированной продукции у 35,0% и 57,5% пациентов соответственно (табл.10).

 

Таблица 10Продукция интерлейкинов (в скобках указаны значения нормы)

 

 

 

Изучение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови (табл. 11) показало повышение их зимозаниндуцированной хемилюминесцентной активности в 97,5% случаев.

Таблица 11Активность нейтрофильных гранулоцитов (в скобках указаны значения нормы)

 

У 19 больных имели место различные сопутствующие заболевания (табл.12): 13,3% пациентов - ишемическая болезнь сердца, 15,0% - хронический обструктивный бронхит, 1,7% - язвенная болезнь в фазе ремиссии и 1,7% - носительство антигена гепатита С.

Таблица 12 - Сопутствующие заболевания (n=60)

 

 Оценка эффективности препарата Беталейкин в комплексной терапии туберкулеза легких

Оценка эффективности применения препарата Беталейкин производилась по следующим критериям: абациллирование, закрытие полостей распада, фрагментация продуктивных специфических фокусов, уменьшение объема остаточных изменений, нормализация иммунологических факторов.
Комплексная терапия с применением Беталейкина способствовала уменьшению выраженности клинических проявлений туберкулеза легких (табл.13). Отмечалось уменьшение интенсивности кашля, одышки, болей в грудной клетке. В начале лечения сильный кашель наблюдался у 16,7% больных, через 2 месяца после лечения в опытной группе - у 3,6% (р<0,05), тогда как в контрольной группе – у 10,0% больных. Изменился характер мокроты. Мокроту слизисто-гнойного характера после курса лечения испытываемым препаратом выделяли 43,7% пациентов опытной группы, против 69,0% в начале лечения (р<0,05). При этом в контрольной группе этот показатель составил 55,0% больных, что свидетельствует о значительном улучшении результатов лечения в группе больных, получавших Беталейкин.

Таблица 13 - Клинические проявления туберкулеза легких на фоне лечения препаратом Беталейкин

 

На фоне применения Беталейкина отмечалось уменьшение проявлений специфической интоксикации (табл.14). Отмечалось исчезновение головной боли, улучшение аппетита, уменьшение общей слабости. Через 2 месяца после курса лечения у 60,0% больных опытной группы, против 40% больных группы сравнения, достигнута нормализация температуры тела (р<0,05), в 2 раза уменьшилась частота выявления субфебрильной температуры тела (р<0,05), в 3 раза уменьшились симптомы ночной потливости (р<0,05).

Таблица 14 - Выраженность симптомов специфической интоксикации на фоне лечения препаратом Беталейкин

 

Наряду с клиническими проявлениями, уменьшение выраженности специфической интоксикации было также отмечено в показателях лабораторных исследований (табл.15). Реже отмечалось повышение таких острофазовых показателей, как СОЭ, содержание фибриногена, уровень СРБ. После лечения Беталейкином снизилась частота выявления лимфоцитопении до 5,0%, эозинофилии до 2,5%, моноцитоза до 25,0% и анемии до 5.0%. Следует отметить незначительное увеличение частоты лейкоцитоза с 12,5% до 15,0%, при этом отсутствовал сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Таблица 15 - Изменения лабораторных показателей пациентов после курса лечения препаратом Беталейкин

 

Введение Беталейкина в стандартную полихимиотерапию туберкулеза легких способствовало активации Т-клеточного звена иммунитета (табл.16). Так, уже через 4 часа после первой инфузии Беталейкина повышалось содержание CD8 лимфоцитов до 0,64±0,04 млн/мкл при 0,53±0,03 млн/мкл исходно (р<0,001). Также наблюдался рост иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 от 1,76±0,09 до 1,8±0,1 (р<0,05) на фоне увеличения количества CD4 от 0,91±0,06 млн/мкл до 1,1±0,07 млн/мкл. Кроме того, отмечалось повышение абсолютного и относительного количества CD3, CD19, CD25. Через сутки после первой инфузии Беталейкина отмечалась тенденция к снижению абсолютного и относительного количества Т-хелперов (0,82±0,05 млн/мкл и 40,0±1,0% против 0,91±0,06 млн/мкл и 44,0±1,0%, р<0,01) и соотношения CD4/CD8 (1,52±0,08 против1,76±0,09, р<0,01). К исходу 2 месяца лечения регуляторный индекс повышался до 2,1±0,1 (р<0,01) за счет увеличения абсолютного числа Т-хелперов до 1,08±0,07 млн/мкл и уменьшения относительного количества цитотоксических лимфоцитов до 22,6±0,9% (р<0,001). Следует отметить, что уже через неделю после начала терапии с применением Беталейкина наблюдалось уменьшение как относительного, так и абсолютного количества CD25 (3,3±0,3% и 0,06±0,01 млн/мкл против 4,7±0,4% и 0,11±0,01 млн/мкл, р<0,001). А через 2 месяца лечения относительное количество CD25 составило 2,4±0,2% (р<0,001), абсолютное количество не изменилось. Средний уровень HLAII в ходе комплексной терапии возрастал, и к исходу 2 месяца составил 0,36±0,03 млн/мкл и 15±1% против 0,21±0,02 млн/мкл и 12,3±0,6% (р<0,05). В группе сравнения не выявлено существенных достоверных изменений субпопуляций лимфоцитов.

Таблица 16Динамика субпопуляций Т-лимфоцитов (нормы указаны в табл.9).

 

Комплексная терапия с применением Беталейкина оказывала выраженное влияние на продукцию цитокинов (табл.17). Спонтанная продукция IL-1бета значительно уменьшалась через 4 часа после первой инфузии Беталейкина (с 81±30 пг/мл до 10±4 пг/мл). В дальнейшем, после некоторого повышения в первые сутки (до 24±6 пг/мл), уменьшалась, и к исходу 2 месяца составила 16±9 пг/мл. Индуцированная продукция IL-1бета в течение всего периода лечения оставалась в пределах нормы. При этом наблюдалось ее повышение через 4 часа (с 1295±132 пг/мл до 1510±196 пг/мл, р<0,001) и через 2 месяца (до 1676±114 пг/мл, р<0,01). Изначально сниженная индуцированная продукция IL-2 восстанавливалась через неделю (с 6±1 ед/мл до 10±2 ед/мл), и в конце исследования составила 12±1 ед/мл (р<0,01). Исходно повышенная спонтанная продукция IL-8 нормализовалась через 4 часа (с 1187±310 пг/мл до 148±121, р<0,01). Однако, через сутки вновь повышалась до 1612±595 пг/мл и к исходу 2 месяца составила 1162±506 пг/мл. Индуцированная продукция IL-8 значительно увеличивалась через 4 часа (с 11683±951 пг/мл до 16296±1729 пг/мл, р<0,05), но уже через сутки достигала нормы (9849±1066 пг/мл, р<0,05) и через неделю составляла 8251±914 пг/мл, р<0,001.

Таблица 17Динамика продукции цитокинов (нормы указаны в табл.10)

 

Лечение туберкулеза легких с применением Беталейкина способствовало нормализации хемилюминесцентной активности нейтрофилов (табл.18). Спонтанная хемилюминесцентная активность оставалась в пределах нормы весь период наблюдения. При этом достигала максимума через сутки после начала терапии (4,97±0,08 имп/сек против 4,6±0,1 имп/сек, р<0,01), а через 2 месяца уменьшалась до 4,22±0,06 имп/сек, р<0,05. Изначально повышенная РМА индуцированная ХЛ увеличивалась в первую неделю (с 29,0±5,0 имп/сек до 35,0±3,0 имп/сек, р<0,001), но к концу лечения составляла 20,0±1,0 имп/сек. Исходно повышенная зимозаниндуцированная ХЛ повышалась до максимальных значений уже через 4 часа (с 56,0±9,0 имп/сек до 71,0±10,0 имп/сек, р<0,001). Однако, в дальнейшем постепенно снижалась и через 2 месяца составляла 24,0±2,0 имп/сек, р<0,001.

Таблица 18 Динамика хемилюминесцентной активности нейтрофилов (имп/сек) (нормы указаны в табл.11)

 

Согласно результатам иммунологического обследования, лечение Беталейкином приводило к активации Т-клеточного звена иммунитета, судя по увеличению содержания CD4+ Т-лимфоцитов. При этом отмечено снижение количеств CD8+ Т-лимфоцитов, за счет чего повысилось значение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 от 1,76±0,09 до 1,8±0,1 (р<0,05). Кроме того, отмечалось повышение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов, экспрессирующих поверхностный маркер CD19, при этом число активированных лимфоцитов, несущих маркер CD25, снизилось. Активация клеточного иммунитета подтверждается и увеличением изначально подавленной продукции лимфоцитами одного из важнейших ростовых факторов - ИЛ-2. Напротив, уровни спонтанной продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1 снижались на фоне нормализации функциональной активности лейкоцитов, свидетельствуя о снижении воспалительных проявлений на фоне улучшения клинической картины. Таким образом, терапия Беталейкином приводит к усилению клеточного иммунитета и нормализации показателей врожденного иммунитета, что не наблюдалось у больных в группе сравнения. Видимо, эти данные являются объяснением механизмов развития положительных клинических эффектов при терапии Беталейкином.
По результатам микроскопического исследования мокроты прекращение бактериовыделения констатировано у 23 пациентов (100%), прошедших полный курс лечения Беталейкином в соответствии с протоколом (табл.19). В основной группе у всех больных прекратилось бактериовыделение в первый месяц терапии. При этом, 70,0% больных были абациллированы через 2 недели от начала лечения. В группе сравнения у 100% обследуемых прекращение бактериовыделения наступило через 6 недель и в среднем составило 3,0±1,0 неделя против 2,0±0,2 недели в основной группе (р<0,05 ) (табл.20,23).

Таблица 19Динамика интенсивности бактериовыделения в основной группе (приведены данные по 23 обследованным больным)

 

 Таблица 20Динамика абациллирования в обеих группах

 

При сравнении данных рентгенотомографического обследования пациентов, принимавших Беталейкин, до и после лечения получены следующие результаты: положительная динамика в виде рассасывания и фрагментации очагово-инфильтративных изменений разной степени выраженности в первые два месяца лечения отмечены у 77,0% пациентов, в 3 месяца - у 90,0%, в 4 месяца – у 97,0% больных. Уменьшение размеров и закрытие полостей деструкции рентгенологически в первые два месяца было отмечено у 74,0% пациентов, в 3 месяца - у 96,0%, в 4 месяца – у 100,0% больных. В группе сравнения рассасывание очагово-инфильтративных изменений и закрытие полостей распада происходило в более поздние сроки (табл.21, 22). В среднем закрытие полостей распада в основной группе составило 2,0±0,2 месяца против 2,8±0,6 месяца в группе сравнения (р<0,05). А средняя длительность рассасывания и фрагментации очагово-инфильтративных изменений в основной группе составила 2,0±0,2 месяца против 3,4±0,2 месяца в группе сравнения (р<0,001) (табл.23).

Таблица 21Динамика закрытия полостей распада

 

 Таблица 22Динамика рассасывания очагово-инфильтративных изменений

 

 Таблица 23Результаты лечения

 

 
Побочные явления и оценка безопасности препарата

Оценка безопасности проводилась на основе учета нежелательных побочных явлений и отклонений лабораторных показателей, принимая во внимание степень их выраженности, серьезность, длительность и возможную связь с Беталейкином. Оценка безопасности включала клиническую и лабораторную оценку.
При анализе развития побочных реакций на введение препарата (Табл.24) выявлено, что Беталейкин не вызывал развития серьезных нежелательных эффектов, которые могли бы повлечь прекращение клинических испытаний. Пациентов, вышедших из исследования по собственному желанию, в связи с плохой переносимостью препарата, не было. Часть больных вообще не испытывали никаких побочных реакций при введении препарата. Всего побочные эффекты при приеме препарата зарегистрированы у 34 человек, что составило 85,0% от исследуемой группы (табл.24). Из них у 9 человек (26,5%) отмечалось ухудшение общего состояния в виде снижения аппетита (7,5%) и головной боли (20%). 25 человек (73,5%) отмечали улучшение общего самочувствия в виде повышения аппетита (47,5%), настроения (45,0%) и нормализации сна (67,5%). Через 2 месяца после курса лечения Беталейкином у 34 пациентов (85,0%) наблюдалось увеличение массы тела. Из них у 22 человек (64,7%) масса тела увеличилась более, чем на 1 кг (1,7±0,1, р<0,001). При этом при проведении стандартной химиотерапии у больных группы сравнения снижение аппетита отмечалось у 13 больных (65%), головные боли и ухудшение настроения у 9 больных (45%). Ни у одного больного группы сравнения, в отличие от больных, получавших Беталейкин, не отмечено улучшение аппетита и улучшение настроения. По-видимому, это объясняется общим благоприятных действием Беталейкина на процесс противотуберкулезной терапии и значительно более существенным и быстрым улучшением объективных клинических показателей в опытной группе больных

Таблица 24Побочные эффекты

 

В целом, испытываемый препарат переносился пациентами удовлетворительно. Возможные побочные эффекты в случае необходимости легко купировались приемом симптоматических медикаментозных средств (жаропонижающие, ненаркотические анальгетики).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования, включавшего 60 участников, доказана эффективность применения Беталейкина в лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких. «Беталейкин порошок для приготовления раствора для инъекций 0,00005 мг, 0,0005 мг, 0,001 мг» может быть использован во фтизиатрической практике для лечения больных туберкулезом легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакцией на различных этапах.
Комплексная терапия с применением Беталейкина повышает эффективность лечения больных туберкулезом легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакцией по срокам закрытия полостей распада, уменьшению и фрагментации специфических фокусов с наименее выраженными остаточными изменениями в легочной ткани, улучшению иммунологических показателей.
Препарат характеризуется удовлетворительной переносимостью. Возможные побочные эффекты легко купируются приемом симптоматических медикаментозных средств (жаропонижающие, ненаркотические анальгетики).

Ответственный исполнитель: Заведующий кафедрой фтизиатрии
доктор медицинских наук, профессор
Л. Галицкий

Подпись профессора Л. А. Галицкого заверяю.
Начальник научно-исследовательского отдела
Военно-медицинской академии
доктор медицинских наук, профессор
С. Цыган