Сопроводительная терапия Беталейкином больных туберкулезом легких среди лиц, находящихся в местах лишения свободы

Федеральная Служба Исполнения Наказаний России, г.Москва,
НИИ Особо чистых биопрепаратов, г.Санкт-Петербург,
ВПО Башкирский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ, г.Уфа.

Утверждено Заместителем директора ФСИН России А.С.Кононец


Информационно-методические рекомендации. Москва – 2007.
Составители - Гисматов Р.Х.., Сидорова С.В., Симбирцев А. С., Алсынбаев М.М., Медведев Ю.А., Ефимов Г.Е. 

В последние годы на фоне значительного ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России и во всем мире меняется течение туберкулезной инфекции, в структуре патологии преобладают остропрогрессирующие формы с распространенным поражением легочной ткани, множественными полостями распада, бактериовыделением. Несмотря на самую современную химиотерапию, лечение туберкулеза, как правило бывает длительным, и не всегда эффективным. Недостаточная эффективность этиотропной терапии туберкулеза делает актуальным вопрос повышения ее качества путем использования тактики применения комбинированного лечения и совершенствования сопроводительного лечения. Одним из путей решения проблемы является оптимизации методов сопроводительной иммунотропной терапии, способной существенно улучшить результаты и исходы лечения [3,8].

Иммунопатогенез туберкулезной инфекции

Иммунная система организма отвечает на внедрение микобактерий формированием защитной реакции, которая у большинства людей приводит к блокированию распространения и размножения микобактерий и делает невозможным развитие заболевания. В норме иммунная система в состоянии справиться с попавшими в организм  микобактериями, однако, у ряда людей этого не происходит, и инфицирование ведет к развитию туберкулезного процесса. Как же развивается иммунный ответ на микобактерии? В защите от туберкулезной инфекции играют роль механизмы и врожденного и приобретенного иммунитета, а главное – эффективность их взаимодействия между собой. Первым барьером на пути микобактерий, в основном попадающих в организм аэрогенным путем через легкие, служат легочные макрофаги. Особенностью микобактерий является способность инфицировать макрофаги и размножаться внутри них за счет блокирования естественного механизма фагоцитоза и внутриклеточного переваривания. Тем не менее активированные макрофаги синтезируют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-12, фактор некроза опухолей (ФНО) и другие, необходимые для развития тканевого воспаления и активации дифференцировки Т-лимфоцитов. Кроме того активированные макрофаги и дендритные клетки представляют антигены микобактерий Т-лимфоцитам, запуская развитие специфического иммунитета. Через 1 – 1,5 месяца после инфицирования ткань легкого инфильтрируют Т-лимфоциты, секретирующие цитокины, необходимые для привлечения клеток иммунной системы и формирования воспалительной реакции.
Важнейшую роль в развитии защиты от туберкулезной инфекции играют активированные антигенами микобактерий Т-лимфоциты хелперы 1 типа (Тх1),  синтезирующие интерферон гамма (ИФН-). Действие ИФН- приводит к функциональной активации тканевых макрофагов, усилению их переваривающей функции и завершению процесса фагоцитоза, приводящему к гибели микобактерий. В легких в местах размножения микобактерий образуются гранулемы, состоящие главным образом из макрофагов и лимфоцитов и ограничивающие распространение патогенов в ткани. На этом у большинства людей туберкулезная инфекция заканчивается, оставляя очаги казеозного некроза с последующей кальцификацией, определяемой на рентгенограммах. К сожалению у лиц с ослабленной иммунной системой, с наличием иммунодефицитных состояний, вызванных хроническим стрессом, неправильным питанием, травмами, некоторыми соматическими заболеваниями защитные реакции в легких развиваются несколько иначе. Легочные макрофаги, не получая достаточного активирующего сигнала от Т-лимфоцитов, оказываются не в состоянии переварить попавшие в них микобактерии, которые активно противодействуют завершению процесса фагоцитоза. Именно тогда микобактерии получают возможность бесконтрольно размножаться, инфицируют соседние клетки, распространяются по ткани легкого с развитием более крупных очагов поражения, а затем путем диссеминации проникают и в другие органы. Это происходит в случае, когда иммунная система отвечает на инфекцию, но не в состоянии полностью ее контролировать. Хронический инфекционный процесс является свидетельством существования иммунного ответа, не способного справиться с патогеном и полностью элиминировать его из организма.
Недавно появились прямые доказательства важнейшей роли цитокинов в развитии противотуберкулезного иммунитета. Оказалось, что у людей с генетическими дефектами ИЛ-12 или ИФН- туберкулезная инфекция протекала особенно тяжело, несмотря на мощную химиотерапию. Удаление генов ИЛ-1, ФНО, ИФН- или ИЛ-18 у животных сопровождалось ослаблением защиты при заражении микобактериями и приводило к более быстрому прогрессированию экспериментального туберкулеза. Это указывает, что без адекватной работы иммунной системы, в частности системы цитокинов одна лишь противотуберкулезная химиотерапия не в состоянии дать желаемый клинический результат. Следовательно иммунотерапия должна быть одной из обязательных составляющих современной комбинированной противотуберкулезной терапии.
Среди препаратов, используемых в современной иммунотерапии, цитокины занимают особое место. Эти вещества, созданные самой природой в течение миллионов лет эволюции, на сегодняшний день являются наиболее мощными иммуностимуляторами. Рекомбинантные цитокины, получаемые по генно-инженерной технологии, полностью повторяют свойства природных молекул и все более широко входят в повседневную клиническую практику.

Обоснование применения препарата рекомбинантного ИЛ-1 бета (Беталейкина) в лечении больных туберкулезом.

Уже первые попытки использовать рекомбинантные цитокины для терапии экспериментального туберкулеза, а затем и клинические испытания показали их несомненную эффективность для лечения туберкулезной инфекции. С учетом приведенных выше данных это вполне оправданно. В то же время среди нескольких цитокинов, участвующих в регуляции противотуберкулезного иммунитета, есть медиаторы с более широким спектром биологической активности, например, ИЛ-1. Его применение у больных туберкулезом основано на двух основных моментах. Во-первых, ИЛ-1 является одним из физиологических индукторов ИФН-. Во-вторых, ИЛ-1 является провоспалительным цитокином, принимающим вместе с ФНО активное участие в активации макрофагов, формировании гранулем и стимуляции функциональной активности ряда других клеток. Важно, что экспериментальное удаление генов ИЛ-1 альфа, ИЛ-1 бета или рецепторов ИЛ-1 обязательно приводило к нарушениям защиты от туберкулезной инфекции. Таким образом, ИЛ-1 сочетает в себе  несколько свойств, нужных для активации иммунитета у больных туберкулезом. Именно это послужило отправной точкой для клинического использования препарата рекомбинантного ИЛ-1 бета в комплексной терапии больных туберкулезом легких.
С учетом того, что в течении туберкулеза имеют место различные иммунопатологические проявления [1,10], в том числе и связанные с проведением специфического лечения [6], одним из важных компонентов сопроводительной терапии инфекции выступает иммунотерапия. С учетом этого нами исследована возможность использования в качестве средства сопроводительной терапии у больных с туберкулезом легких препарата «Беталейкин» (БЛ) - лекарственной формы рекомбинантного интерлейкина-1 бета (ИЛ-1), полученного путем генной инженерии на основе штамма E.coli, являющегося полипептидом с молекулярной массой 18 килодальтон, обладающего широким спектром иммуномодулирующей активности и хорошо зарекомендовавшего себя при лечении других инфекций (регистрационное удостоверение Р №000222/012001). В медицинской практике препарат применяется в виде порошка для инъекций в различных дозировках, в качестве стабилизатора содержит поливинилпирролидон медицинский низкомолекулярный [2].
В организме ИЛ-1 синтезируется в основном клетками моноцитарно-макрофагальной системы. Одно из главных свойств ИЛ-1 заключается в способности стимулировать функциональную активность лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов и процессов костномозгового кроветворения. Под влиянием данного цитокина существенно усиливаются поглотительная и антимикробная («переваривающая») способность всех типов фагоцитирующих клеток, что делает его применение целесообразным для лечения и профилактики разнообразных как острых, так и хронически протекающих инфекций.
Как показали результаты клинического использования, введение рекомбинантного интерлейкина-1β человека (Беталейкина) усиливает функциональную активность полиморфно-ядерных нейтрофильных и мононуклеарных фагоцитов в очаге воспаления при воспалительных поражениях легких различной инфекционной природы. Это служит одним из проявлений ярко выраженного местного иммуностимулирующего действия ИЛ-1β, приводящего к клиническому из¬лечению больных с гнойно-деструктивными процессами в легких. Местное введение рекомбинантного препарата ИЛ-1β в полость абсцесса вызывает увеличение доли и частоты выявления клеток, синтезирующих ИЛ-1α и ИЛ-8, и возрастание содержания ИЛ-8 в полости абсцесса, но в то же время — снижение концентрации эндогенного ИЛ-1β. Одним из механизмов местного иммуностимулирующего действия ИЛ-1β является стимуляция синтеза провоспалительных цитокинов как макрофагами, так и нейтрофильными гранулоцитами в очаге воспаления [2,3].
Согласно инструкции по применению, составленной на основании клинических испытаний препарата и утвержденной МЗ и СР РФ, показанием к назначению Беталейкина в качестве иммунотропного средства в комплексе терапевтических мероприятий являются вторичные иммунодефицитные состояния, развивающиеся после тяжелых травм, в результате гнойно-септических и гнойно-деструктивных процессов, после хирургических вмешательств; при разнообразных инфекциях, сопровождающихся серьезными нарушениями процессов иммунорегуляции [2,3]. Препарат назначается курсом в виде 5 ежедневных внутривенных капельных инфузий. При такой схеме лечения он показал высокую эффективность у 75 % больных с перитонитами, абсцессами и инфильтратами в брюшной полости, абсцессами в легких, гнойно-воспалительными процессами в малом тазу, сепсисом, развившимся на фоне тяжелой механической и боевой травмы. После курса лечения наблюдалось улучшение общего состояния, нормализация температуры, уменьшение частоты сердечных сокращений, снижение летальности и уменьшение числа койко-дней по сравнению с контрольной группой. При этом происходила стимуляция очищения гнойных ран и ускорение регенеративных процессов. Снижалось количество применяемых антибиотиков [3].
При оценке иммунного статуса больных, получавших Беталейкин, было выявлено повышение уровня Т- и В-лимфоцитов и уровня лимфоцитов, экспрессирующих мембранный рецептор к ИЛ-2. Препарат увеличивал функциональную активность Т-лимфоцитов, определяемую по их способности пролиферировать в ответ на Т-клеточные митогены. Параллельно с этим происходило существенное усиление функциональной активности нейтрофилов, а именно, усиление их миграции, поглотительной и бактерицидной активности. Полученные результаты свидетельствуют о безусловной эффективности препарата [3].

Показания к назначению Беталейкина у больных туберкулезом легких

 Показанием к применению Беталейкина является впервые выявленный туберкулез легких ограниченной протяженности с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции (с деструкцией и без нее) и туберкулез легких, при котором сохраняются средние размеры продуктивных фокусов в легочной ткани и «остаточные полости» на 4-5 месяце лечения независимо от исходной формы туберкулеза.

Методика проведения терапии препаратом Беталейкин

Лекарственная форма препарата Беталейкин представляет собой лиофилизат (пористая масса или порошок белого цвета) для приготовления раствора для внутривенного и подкожного  введения. Одна ампула содержит 0,0005 мг или 0,001 мг интерлейкина-1 бета, вспомогательное вещество: 1 мг повидона (поливинилпирролидона низкомолекулярного медицинского).
Беталейкин в дозе 0,0005 мг непосредственно перед введением растворяют в 1,0 мл 0,9% стерильном физиологическом растворе хлорида натрия или воды для инъекций; препарат вводится подкожно. Лечение проводят в виде курса из 5 ежедневных подкожных инъекций. При необходимости могут быть проведены аналогичные повторные курсы лечения с интервалом в две недели.
      Беталейкин назначается на фоне применения противотуберкулезных препаратов, специфическая полихимиотерапия осуществляется 4 препаратами, подобранными в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ.
Побочное действие. У отдельных больных может наблюдаться озноб, головная боль, повышение температуры тела. Эти реакции продолжаются в течение 2-3 часов после введения, после чего температура падает и побочные явления исчезают. Указанные побочные эффекты не являются противопоказанием для продолжения курса лечения. При возникновении особенно тяжелых побочных явлений они могут быть купированы введением парацетамола, анальгина, димедрола или их сочетаний. В случае крайне редко наблюдаемых выраженных общих, в том числе, аллергических реакций, допустимо применение кортикостероидов.
При подкожном введении Беталейкина в области введения через 4-6 ч может появиться краснота  и  слабо  выраженный  инфильтрат.  Они  не  являются проявлением инфицирования и не требуют врачебного вмешательства.
      Противопоказания для назначения Беталейкина при лечении туберкулеза:
• объем поражения более 3 сегментов (в т.ч. включая очаги обсеменения), наличие полостей деструкции более 3 см, преобладание экссудативной тканевой реакции в легочной ткани;
• выраженные симптомы интоксикации, в т.ч. гипертермия;
• дети и подростки младше 18 лет;
• индивидуальная непереносимость.

Результаты применения Беталейкина в комбинированной терапии больных туберкулезом легких

При апробировании эффективности применения Беталейкина (БЛ) в качестве средства сопроводительной терапии легочного туберкулеза исследование было проведено в процессе лечения 60 больных активным туберкулезом легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции, поступивших в места заключения для отбывания наказания. В соответствии с существующими приказами диагностика проводилась клиническими и рентгенологическими методами, а также путем микробиологического исследования регистрацией наличия (БК+) или отсутствия (БК-) микобактерий в мокроте. Все диагностические мероприятия проводились в соответствии с принятыми в настоящее время нормативными документами (Табл.1). Кроме того, у больных определяли сенсибилизацию к туберкулину пробой Манту.

Таблица 1.
Схема обследования больных туберкулезом легких
(приказ МЗ РФ от 02.02.1998г. №33).

 

Характеристика обследованных больных по возрасту приведена ниже в таблице (Табл.2).

Таблица 2.

 Клиническая характеристика больных представлена в таблицах ниже (Табл.3,4). У большинства пациентов был диагностирован инфильтративный туберкулез легких – 80,0%, 12,0% обследуемых страдали диссеминированным туберкулезом легких и 8,0% пациентов – очаговым туберкулезом легких. В рентгенологическом отображении в легочной ткани преобладали односторонние процессы - 85,0% больных. Распространенность специфического поражения легких составляла: до 3 сегментов (включительно) – 63,0%; 1-2 сегмента – 37,0% пациентов. У 55,0% обследованных были выявлены одна или несколько полостей деструкции легочной ткани. Размеры полостей распада колебались от 0,5 до 3 см (в среднем 1,7  0,6 см).

Таблица 3.
Структура клинических форм обследованных больных.

 

Большая часть пациентов (68,0% больных) отмечали выделение мокроты: 76,0% слизисто-гнойного и 24,0% - слизистого характера (Табл.4).

Таблица 4.
Клиническая характеристика обследованных больных туберкулезом.

 

У всех обследованных больных туберкулезом отмечена позитивная реакция Манту, причем у 48% она имела резко выраженный характер Из числа обследованных у 20 больных терапия проводилась традиционными методами – назначением для лечения туберкулеза только препаратов химиотерапии согласно утвержденным стандартам [4,5]. В двух испытуемых группах больных (20 пациентов в каждой) в качестве средства сопроводительной иммунотерапии был использован препарат Беталейкин (БЛ) в дозах 0,00025 мг и 0,0005 мг. Оценка результативности лечения осуществлялась в динамике по результатам обзорной рентгенографии органов грудной клетки, веса и интоксикации пациентов, проводившихся  до и через 6 недель после начала комплексного лечения, а также по результатам бактериологического обследования мокроты на бактериовыделение микобактерий туберкулеза. У всех больных до и после лечения проводилась оценка иммунного статуса общепринятыми методами  [7].
В ходе проведения исследования при клиническом обследовании больных среди пациентов, получавших БЛ, не зарегистрировано ни одного случая ухудшения самочувствия от применения препарата. Клинические результаты лечения больных приведены в таблице (Табл.5). Как следует из материалов таблицы, применение для сопроводительной терапии БЛ проявляет достаточно высокую клиническую эффективность, проявляющуюся позитивной динамикой развития в очагах специфического воспаления и возрастанием частоты раннего прекращением выделения микобактерий во внешнюю среду.

Таблица 5.
Сравнительная динамика рентгенологических признаков туберкулеза и выделения микобактерий больными туберкулезом легких в группах традиционной терапии и с сопроводительной терапией Беталейкином в дозах 0,00025 мг (БЛ 25) и 0,0005 мг (БЛ 50) спустя шесть недель после начала лечения.

При иммунологическом обследовании больных до лечения у 80% всех пациентов отмечался лейкоцитоз в пределах  9-14 х109  лейкоцитов/л крови. Еще более характерен для данных больных был лимфоцитоз (94% - в пределах 4-9х109 лимфоцитов/л), причем Т (CD3+) лимфоцитоз был характерен для 96,7% пациентов (у двух –3,3%, отмечена Т-лимфопения), а В (CD22+) –лимфоцитоз был выявлен у  85% больных  (в 10% случаев имелось нормальное содержание В-лимфоцитов, а в 5% случаев отмечена В-лимфопения)

Таблица 6.
Изменения показателей иммунного статуса (M+m) больных туберкулезом в местах лишения свободы в результате лечения традиционного (Трад.) и с использованием Беталейкина в дозах 0,00025 мг (БЛ 25) и 0,0005 мг (БЛ 50).

Величины показателей иммунограмм у больных отличались вариабельностью. Средние их величины приведены в таблице Наиболее универсальными, характерными для группы в целом, при этом выступали изменения клеточного состава крови - лейкоцитоз смешанного (нейтрофильно-лимфоцитарного) типа, Т–лимфоцитоз (СD3+), обусловленный в основном возрастанием числа Т–хелперов (СD4+), и увеличение концентрации естественных киллерных клеток (СD16+) – ЕКК. Помимо этого, у больных туберкулезом до лечения отмечены достоверные изменения концентрации в крови иммуноглобулинов «первичного иммунного ответа» - IgM (снижение) и циркулирующих иммунных комплексов – ЦИК (повышение), а также усиление поглотительной активности фагоцитов крови (возрастание фагоцитарного числа) (Табл.6).
После традиционного лечения у больных наблюдалась нормализация содержания в крови лейкоцитов при сохраняющемся лимфоцитозе, связанным с сохраняющимся увеличением содержания в крови Т–лимфоцитов (СD3+), в также сохраняющиеся снижения концентрации IgM, повышенная – ЦИК, и несколько более выраженная, чем до лечения, активация поглотительной способности фагоцитов. При использовании в качестве средства сопроводительной терапии БЛ у больных данных групп, в отличие от пациентов в группе леченных без применения препарата, отмечено сохранение лейкоцитоза при усилении лимфоцитоза и Т–лимфоцитоза, снижение концентрации ЦИК, и снижение до нормального уровня (доза 0,00025) и даже понижение в сравнении с нормой (доза 0,0005 мг) поглотительной активности фагоцитов (сниженное фагоцитарное число).

Приведенные данные позволяют заключить, что использование БЛ в качестве средства сопроводительной терапии обеспечивает клинический эффект в виде ускорения разрешения воспалительного процесса в очагах и негативации результатов бактериологического обследования пациентов. Назначение БЛ обеспечивает у больных стимуляцию преимущественно Т-звена иммунной системы, участвующего в процессах формирования протективного в отношении микобактерий клеточного иммунитета, сопряжено со снижением уровня ЦИК, участвующих в иммунопатологических проявлениях туберкулеза, что в целом соответствует имеющимся представлениям о механизмах иммунорегулирующего действия цитокина ИЛ-1 [2,3,10].
Данное действие примерно в равной мере выражено у БЛ в дозах 0,00025 и 0,0005 мг. Однако в дозе 0,0005 мг препарат вызывает угнетение поглотительной активности фагоцитирующих клеток крови, ввиду чего, по нашему мнению, более рациональным применением БЛ в качестве средства сопроводительной терапии при туберкулезе является в дозе 0,00025 мг.
Таким образом, сопроводительная терапия больных туберкулезом легких в активной фазе процесса существенно повышает качество лечения пациентов и может быть рекомендована к применению препарат Беталейкина в дозах 0,00025 мг. Порошкообразный препарат Беталейкина в дозе 0,0005 мг непосредственно перед введением растворяется в 0,9 % физиологическом растворе хлорида натрия из расчета его концентрации 0,0002 мг/мл; препарат вводится подкожно; длительность курса составляет 5 дней параллельно с проведением этиотропной антимикробной терапией в соответствии с   существующими схемами [4,5,8,9]. Беталейкин назначается на фоне применения противотуберкулезных препаратов, специфическая полихимиотерапия осуществляется 4 препаратами, подобранными по возможности в соответствии с лекарственной чувствительностью выделенных от больных возбудителей туберкулеза.
Препарат характеризуется удовлетворительной переносимостью большинства категорий пациентов. Возможные побочные эффекты в случаях возможного возникновения могут быть легко купируемы приемом симптоматических медикаментозных средств (жаропонижающие, ненаркотические анальгетики).

Заключение

Как показали проведенные наблюдения, изучаемый препарат Беталейкин, повышает эффективность лечения больных активным туберкулезом легких с превалированием продуктивного типа тканевой реакции на различных этапах терапии. Улучшение результатов лечения проявляется закрытием полостей распада, уменьшением и фрагментацией специфических фокусов, снижением степени выраженности остаточных изменений. Выявленный иммунотропный эффект препарата на фоне химиотерапии служит механизмом ускорения инволюции специфического процесса с наименее выраженными остаточными изменениями в легочной ткани.

Литература

  1. Иммунологические аспекты легочной патологии / Под ред. М.М. Авербах. – М.: Медицина, 1980. - 280 с.
  2. Кетлинский С. А. Эндогенные иммуностимуляторы / С. А. Кетлинский, А. С. Симбирцев, А. А. Воробьев.- СПб.: Изд. Гиппократ, 1992.- 186 с.
  3. Корженевский А.А., Алсынбаев М.М., Медведев Ю.А.. Иммунотерапия гнойно-воспалительных заболеваний. Уфа – 2006, 126с.
  4. Лечение туберкулеза: Руководящие принципы для национальных программ. – Женева: ВОЗ, 1994. -    110 с.
  5. Мишин В.Ю. К вопросу об оптимизации химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких / В.Ю. Мишин // Клинич. микробиол. и антимикроб. терапия. - 2002. -Т. 4, № 1. - С. 4-15.
  6. Облеухова С.А. Побочные эффекты противотуберкулезной терапии / С.А. Облеухова, Н.В. Лапина // Клинические перспективы в инфектологии: Мат. Всерос. науч. конф. – М., 2001. – С. 213
  7. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. и др. Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях // Методические рекомендации для научных работников и врачей практического здравоохранения (разработаны сотрудниками Института иммунологии МЗ России). -  Иммунология. - 1992. - № 6. - С. 51-52.
  8. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых / А.Е. Рабухин. – М.: Медицина, 1976. -    36-43 с.
  9. Туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. - М., 1996. - 493 с.
  10. Функциональные нарушения Т-лимфоцитов у больных туберкулезом легких / А.А. Останин, Н.А. Хонина, М.Н. Норкин и др. // Rus. J. Immunol. - 2000. - № 1. - С. 53-61.