Объединенный отчет о результатах клинических испытаний препарата Беталейкин (рекомбинантный интерлейкин-1β человека) в комплексной терапии больных туберкулезом легких

 

ГУ НИИ фтизиопульмонологии МЗСР РФ
ГосНИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА РФ

Санкт-Петербург, 2006

РЕЗЮМЕ

Открытое, рандомизированное, плацебо неконтролируемое исследование проведено на 120 больных с впервые выявленным туберкулезом легких с преимущественно продуктивной тканевой реакцией. При обследовании использованы клинические, рентгенологические и бактериологические методы. В ходе исследования доказана клиническая эффективность препарата «Беталейкин» (порошок для приготовления раствора для инъекций 0,00005 мг, 0,0005 мг, 0,001 мг). Результаты наблюдений свидетельствовали о более быстрой стабилизации специфического процесса,  при этом переносимость препарата была удовлетворительной. Таким образом, препарат «Беталейкин» целесообразно использовать в комплексной терапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких с преимущественно продуктивной тканевой реакцией.

Введение

Туберкулезная инфекция в настоящее время имеет исключительную актуальность. Ежегодно от туберкулеза умирает 2 000 000 человек и около 8 000 000 человек им заболевают. По данным Минздрава России за 2000 год с начала 1990 –х годов число больных туберкулезом, зарегистрированных в Российской Федерации, удвоилось. Число впервые выявленных больных туберкулезом в 2000 году достигло 130 000 (показатель заболеваемости – 90 человек на 100 000 населения). В целом Россия занимает 11 место в списке 22 стран с самой высокой заболеваемостью туберкулезом в мире.
В последние годы на фоне значительного ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России и во всем мире меняется течение туберкулезной инфекции, в структуре патологии преобладают остропрогрессирующие формы с распространенным поражением легочной ткани, множественными полостями распада, бактериовыделением. Участились случаи развития казеозной пневмонии, милиарного туберкулеза, вернулись классические черты туберкулезной инфекции “до антибактериальной эры” (Корнилова З.Х., Кузнецова  Л.М., 1996; Хоменко А.Г., 1997; Баласанянц Г.С., 2000; Мишин В.Ю., Ерохин В.В., Чуканов В.И. и др., 2000).
Остротекущее и прогрессирующее течение туберкулеза, формирование деструктивного компонента воспаления с образованием множественных полостей распада, плохо поддающихся терапии туберкулостатиками, в значительной мере обусловлено состоянием иммунной системы, определяющей развитие и течение туберкулезного процесса. Торпидное течение инфекции характеризуется превалированием преимущественно продуктивных процессов в легочной ткани, а бурное прогрессирование часто сопровождает экссудативный характер воспаления (Струков АИ.,1986; Старостенко Е.В., 1993). По данным Л.А. Ивановой (1995), Б.Е. Кноринг и соавт. (1998) у пациентов с преобладанием экссудативного типа специфической тканевой реакции отмечается  гиперпродукция антител и снижение показателей клеточного ответа,  а  при продуктивном - отрицательный гуморальный ответ.
В последний период наиболее пристальным вниманием окружены иммунотропные  препараты нового поколения - рекомбинантные интерлейкины, позволяющие селективно воздействовать на конкретные субпопуляции лимфоидных клеток для целенаправленной коррекции их функций. Среди них одним из наиболее активных стимуляторов иммунитета является Беталейкин – рекомбинантный интерлейкин-1 бета человека.

Цель и задачи клинических испытаний

Цель
Изучить безопасность и терапевтическую эффективность препарата Беталейкин при лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких с преимущественно продуктивной тканевой реакцией на различных этапах курации путем использования в комплексной терапии.

Задачи
• Обосновать целесообразность использования Беталейкина в комплексной терапии впервые выявленного туберкулеза легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции на различных этапах терапии (на 2-м месяце и 4-5 месяце).
• Оценить лечебную эффективность Беталейкина по клиническим, рентгенологическим, иммунологическим и другим лабораторным показателям у данной категории больных.
• Выявить возможные побочные реакции препарата.

Место проведения испытаний:
1. НИИ фтизиопульмонологии МЗСР РФ, С-Петербург
2. Военно-медицинская академия, кафедра фтизиатрии, С-Петербург

Для проведения исследования спонсором были предоставлены:
1.  Препарат «Беталейкин порошок для приготовления раствора для инъекций 0,0005 мг» для 40 пациентов в каждую клинику, на 5-дневный курс лечения (всего 400 ампул). Препарат Беталейкин, серия 07-0703 прошел контроль качества в ГИСК им Л.А.Тарасевича и соответствовал требованиям ФСП № 42-0138-0367-00 согласно заключению ГИСК от 10.11.03, подписанного вед.н.с. лаб. иммунологии, д.м.н. Ж.И.Авдеевой и утвержденного директором Института чл.-корр.РАМН, профессором Н.В.Медуницыным).
2. Выписка из протокола № 5 от 26.06.2003 года Комитета по МИБП о рекомендации проведения испытаний препарата Беталейкин при лечении больных туберкулезом легких .
3. Разрешение на проведение клинических испытаний Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранениия и социального развития от 24 августа 2004 г, № 330, сроком действия до 28.02.2005 г.
4. Выписка из протокола № 42 от 19.02.2003 г. Заседания Комитета по этике при Федеральном органе контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств.
5. Протокол клинического исследования.
6. Брошюра исследователя на русском языке.
7. Информация для пациента.
8. Индивидуальная регистрационная карта больного.
9. Полис страхования компании «Прогресс Нева» № 0201-001-000024.
10. Форма информированного согласия добровольного участника клинического исследования.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Обоснование использования Беталейкина для лечения больных туберкулезом легких
Результаты многочисленных исследований иммуноцитокиновой сети показали, что наиболее распространенная патология иммунитета при туберкулезе  -  нарушение межклональных взаимосвязей за счет расстройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Протективный иммунитет имеет прямую взаимосвязь с пролиферацией Т – хелперов - 1 (СD4+), которой соответствует свой цитокиновый профиль - IL-2, IFN-&gama;, IL-12 и развитие реакций клеточного иммунитета. Развитие иммунного ответа за счет СD4+Тh-2 сопровождается продукцией другого спектра цитокинов - IL-1,4,5,6,10,13, усиливающих гуморальный ответ. (Бережная Н.М. и соавт., 1989; Гергерт В.Я. и соавт., 1995,2000; Мишин В.Ю. и соавт., 1995, 2000).
Изменение цитокинового профиля тесно связано со стадией развития инфекции, активностью процесса, тяжестью его течения и клиническими формами заболевания. Для больных с экссудативным компонентом тканевой реакции характерен высокий синтез сывороточного и спонтанного IL-1β в сочетании с резким снижением продукции IL-2, в то время как у пациентов с продуктивным типом регистрируется высокий уровень индуцированного IL-1β и IL-2 наряду с более низким синтезом сывороточного и спонтанного IL-1β.
IL-1 занимает весьма значимое место в патогенезе заболевания, помимо участия в острофазовом ответе и активации практически всех звеньев иммунных реакций, он влияет на течение воспаления в очаге специфической инфекции и процессы фиброгенеза, регулируя образование и деградацию коллагена (Симбирцев А.С., 1999; Тотолян А.А и соавт.,1999; Assuma R. et al., 1998; Jorgensen N. R., 1998).

Название и описание исследуемого препарата
«Беталейкин порошок для приготовления раствора для инъекций 0,00005 мг, 0,0005 мг, 0,001 мг».
Регистрационное удостоверение Р №000222/012001. Международное непатентованное название: интерлейкин-1β (IL-1β). Беталейкин (рекомбинантный IL-1β) получен путем генной инженерии на основе штамма E.coli и является полипептидом с молекулярной массой 18 кДа, по своим физико-химическим характеристикам полностью соответствует IL-1β из природных источников. Он способен повышать функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, индуцировать дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов, усиливать IL-2 зависимую пролиферацию клеток, увеличивать антителообразование.В медицинской практике применяется в виде порошка для инъекций в различных дозировках, в качестве стабилизатора содержит поливинилпирролидон медицинский низкомолекулярный. Препарат выпускается в ампулах или флаконах по 0,001 мг (1000 нг), 0,0005 мг (5000 нг) или 0,00005 мг (50 нг). В одной упаковке содержится 5 ампул или флаконов.
К настоящему времени опубликованы работы, в которых приводятся экспериментальные, клинические доказательства эффективности и безопас-ности применения Беталейкина при различных заболеваниях. Имеются данные об использовании этого препарата в лечении больных с хроническим гнойным риносинуситом (Азнабаева Л.Ф. и соавт., 1999; Кисельбаева Ф.А. и соавт., 2000), в комплексной терапии онкологических больных (Васильев А.А. и соавт., 1999), при посттравматических и гнойно-септических осложнениях (Попович А.М. и соавт, 2000; Москалева А.В., 1999).

Материалы и методы исследования
Исследование рандомизированное, плацебо неконтролируемое, открытое. Проведено в соответствии с протоколом. Информационный раздел исследования, характеристика лечебного периода, данные клинического обследования отражены в прилагаемых индивидуальных регистрационных картах.
В основу исследования положены следующие критерии оценки препарата:
• Эффективность – доказал ли препарат свою эффективность при применении у больных туберкулезом легких в “идеальных” условиях, т.е. при клинических испытаниях.
• Степень безопасности – имеет ли какие-либо побочные эффекты, являются ли они приемлемыми и управляемыми.
• Действенность применения – возможно ли действие препарата в ус-ловиях стандартного применения в реальной практике.

Для отбора пациентов, участвующих в клиническом испытании были использованы критерии включения больных в программу:
• возраст пациентов - мужчины и женщины старше 18 лет (до 70 лет)
• впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких с продуктивной тканевой реакцией и объемом поражения легочной ткани до 3 сегментов (включительно), в т.ч. наличием полостей распада до 3 см.
• больные - независимо от исходной формы туберкулеза легких на 4-5 месяце лечения, при сохранении средних размеров продуктивных фокусов в легочной ткани и «остаточных» полостей
• пациенты с изначально высокой готовностью следовать предпи-саниям врача (compliance)
• пациенты способные анализировать свое состояние

Не были включены:
• больные туберкулезом легких с объемом поражения легочной ткани более 3 сегментов (в т.ч. включая очаги обсеменения), наличием полостей деструкции более 3 см.
• больные с преобладанием экссудативной тканевой реакцией в легочной ткани.
• больные туберкулезом легких с выраженными симптомами ин-токсикации, в т.ч. и гипертермией.
• пациенты с декомпенсированными сопутствующими заболева-ниями, которые могли повлиять на проведение исследования (органические поражения центральной нервной системы, патология сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания)
• больные, которым для лечения сопутствующих заболеваний не-обходимо получать препараты, влияющие на иммунный статус и течение туберкулезного процесса (иммунодепрессанты, глюкокортикоиды и др.)
• беременные и кормящие матери
• пациенты с индивидуальной непереносимостью Беталейкина
• пациенты, участвующие в других исследованиях.

Исключение больных из испытания
• больные при проведении клинических испытаний не исключались из исследования по критериям прерывания (отказ самого пациента, наличие побочных эффектов от применения Беталейкина)

Организация исследования

Объект исследования
Для исследования отбирались больные с туберкулезом легких, которых разделяли случайным образом на две группы, сопоставимые по основным прогностическим признакам: опытную и контрольную. В выделенных группах обеспечивалось одинаковое распределение факторов, определяющих прекращение бактериовыделения, нормализацию функциональных показателей, разрешение воспалительных изменений, ликвидацию деструкции, уменьшение остаточных изменений. Наблюдали клиническое течение туберкулеза в обеих группах. При этом отличия в исходах расценивались как влияние Беталейкина.
На начальном этапе было проведено изучение безопасности применения Беталейкина на двух группах больных по 10 человек. Первой группе больных Беталейкин вводился однократно, второй группе - трехкратно, ежедневно. За больными наблюдали в течение 1,5 месяцев после инъекции. Во всех 20 случаях отсутствовало прогрессирование туберкулезного процесса, в 90,0% случаев наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая динамика. Далее в соответствии с поставленными задачами перешли к испытаниям эффективности препарата в основной группе, куда были включены  больные с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с продуктивным типом тканевой реакции и с другими формами туберкулеза легких на 4-5 месяце лечения при сохранении средних размеров продуктивных фокусов в легочной ткани и «остаточных» полостей. Больные находились в клинике в период 2004-2005 гг., возраст пациентов от 18 до 63 лет. В каждой клинике основная группа включала 40 пациентов, группа сравнения – 20 пациентов. Таким образом, всего лечение Беталейкином в двух клиниках получили 80 больных туберкулезом легких, а 40 составили группу сравнения.

Методы исследования
Обследование больных проводилось в соответствии с Приказом МЗ РФ от 02.02.1998 № 33 «Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом». Всех больных обследовали с помощью традици-онных клинико-рентгено-лабораторных методов. Обследование проводилось перед началом и в процессе лечения, методы обследования делились на обязательные и дополнительные (Табл.1).

Таблица 1. Схема обследования больных туберкулезом легких
(приказ МЗ РФ от 02.02.1998г. №33)

Также проведено углубленное изучение иммунного статуса в динамике: до лечения, через 1 неделю, 1 и 3 месяца (Табл.2). Оценку субпопуляционного состава лимфоцитов производили по лимфо-цитотоксическому тесту и оценивали по показателям относительной нормы (Кетлинский С.А. и соавт., 1998.) с использованием моноклональных антител фирмы «Мед-Био-Спектр» к СD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, CD95+, HLA-DR. Уровень спонтанной и индуцированной продукции IL-1 бета и IL-8 мононуклеарами пе-риферической крови устанавливался с помощью тест систем для ИФА, вы-пускаемых ООО «Цитокин», уровень индуцированной ФГА и ППД продукции IL-2 мононуклеарами периферической крови определяли биологическим методом с использованием IL-2 зависимой линии CTLL-2 (Кетлинский С.А., и соавт., 1998.). Функциональную активность Т-лимфоцитов изучали по реакции бласт-трансформации лимфоцитов (РБТЛ) на ФГА и ППД (Ling N.R. 1971). Состояние гуморального звена иммунитета оценивали по уровню иммуноглобулинов класса A, G, М методом радиальной иммунодиффузии по Manchini et.al. (1965) и про-тивотуберкулезных антител (ПТАТ) в реакции потребления комплемента, реакции пассивного гемолиза в модификации Б.Е. Кноринг (1973, 1975). Исследование уровня противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) проводили с помощью диагно-стических тестов, разработанных в лаборатории иммунологии СПб НИИ фтизиопульмонологии и лаборатории биофизики и биохимии НИИЭМ им. Пастера.

Таблица 2. Иммунологические исследования

Дизайн исследования
Для исследования отбирались больные туберкулезом легких, которых разделяли по основным прогностическим признакам на основную и кон-трольную группу. Больные рандомизировались на основную группу (по 40 больных в каждой клинике, получающих Беталейкин на фоне интенсивной терапии, основу которой составило внутривенное капельное введение изониазида в сочетании с тремя противотуберкулезными препаратами) и группу сравнения (по 20 больных со сходными кли-ническими проявлениями туберкулеза легких, получающих только противотуберкулезные препараты). Беталейкин (rIL-lв) (основная группа), вводили в дозе 5 нг/кг, растворяя в 500,0 мл физиологического раствора, внутривенно капельно в течение 3-х часов, ежедневно, курс - пять процедур. Нами проводилось наблюдение клинического течения туберкулеза в обеих группах, при этом отличия в исходах расценивали как влияние Беталейкина. Оценка безопасности и терапевтической эффективности препарата Беталейкина проводилась согласно протоколу испытаний по комплексу клинических и лабораторных показателей.
Длительность участия пациентов в исследовании в зависимости от категории по Приказу МЗ РФ от 02.02.1998г. №33 соответствовала периоду лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами и составляла 6 месяцев. Длительность всего исследования составила 6 месяцев. После окончания лечения за больными наблюдали в течение 1 года, проводя ежемесячно посев мокроты. Больной снимался с «бациллярного» учета через год после получения первого отрицательного результата на выявление микобактерий.
Этапы испытания:
• включение в исследование больных туберкулезом легких с превалированием продуктивной тканевой реакции в легких (как впервые выявленных, так и на 4-5 месяце лечения с наличием продуктивной реакции легочной ткани).
• применение Беталейкина в комплексном лечении больных туберкулезом легких на различных этапах терапии – 5 дней: ежедневное внутривенное введение в дозе 5 нг/кг.
• оценка эффективности лечения – абациллирование, закрытие полостей распада, фрагментация продуктивных специфических фокусов, уменьшение объема остаточных изменений (оценка в общепринятых при лечении туберкулеза терминах по сравнению с контрольной группой, получающих традиционную терапию), нормализация иммунологических факторов.

 

Лечение больных
Все препараты, которые используются для лечения туберкулеза легких, были разрешены к применению во время исследования. Изменение дозы, назначение новых препаратов или отмена какого-либо из них фиксировались в индивидуальной регистрационной карте. Прием противотуберкулезных препаратов и Беталейкина контролировался медицинским персоналом.
При статистическом анализе использованы методы математической статистики, достоверность различий между сравниваемыми средними величинами осуществляли с помощью параметрического t-критерия Стью-дента (Каминский Л.С, 1964). Статистическая обработка результатов исследования основывалась на анализе количественных и качественных признаков (частота и степень выраженности клинических проявлений, лабораторные, бактериологические, рентгенологические исследования, их динамика в процессе лечения, субъективные и объективные признаки побочных явлений и переносимости Беталейкина). Точность оценки определялась частотой (долей), средним значением, стандартным от-клонением и стандартной ошибкой. Анализ эффективности был осуществлен с помощью программы «Statistica for Windows».


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных
Характеристика обследованных в обеих клиниках больных по полу и возрасту приведена в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных по полу и возрасту (в скобках указаны %).

Клиническая характеристика больных, обследованных в клинике Военно-медицинской академии (ВМА), представлена в таблицах 4-8. У большин-ства пациентов был диагностирован инфильтративный туберкулез легких – 80,0%, 12,0% обследуемых страдали диссеминированным туберкулезом легких и 8,0% пациентов – очаговым туберкулезом легких (табл.4). В рентгенологическом отображении в легочной ткани преобладали односторонние процессы - 85,0% больных. Распространенность специфического поражения легких составляла: до 3 сегментов (включительно) – 63,0%; 1-2 сегмента – 37,0% пациентов. У 55,0% обследованных были выявлены одна или несколько полостей деструкции легочной ткани. Размеры полостей распада колебались от 0,5 до 3 см (в среднем 1,7 ? 0,6 см).

Таблица 4. Структура клинических форм опытной (I) и контрольной (II) групп.

68,0% больных отмечали выделение мокроты: 76,0% слизисто-гнойного и 24,0% - слизистого характера (табл.5). Из них, у 26 больных (63,0%) методами световой и люминесцентной микроскопии было выявлено бактериовыделение. Интенсивность бактериовыделения оценивалась по количеству микробных тел в поле зрения при люминесцентной микроскопии (табл.6). Скудное бактериовыделение (до 5 МБТ в поле зрения) определялось у 8 пациентов (30,8%), умеренное (от 5 до 15 МБТ) – у 16 (61,5%), интенсивное бактериовыделение (более 15 МБТ в поле зрения) - у 2 пациентов (7,7%).

Таблица 5 - Клиническая характеристика больных I и II групп.

Таблица 6 – Интенсивность бактериовыделения у больных I и II групп.

Клиническое течение специфического процесса в обеих группах обследуемых больных характеризовалось слабо либо умеренно выраженной интоксикацией (табл.7). Снижение аппетита отмечали 45,0% больных, дефицит массы тела различной степени выраженности был констатирован в 6,7% случаев. Жалобы на общую слабость предъявляли 23,3%, головные боли – 15,0% обследуемых. Температура тела была в пределах нормы у 6,7% больных, в 66,7% температура тела была субфебрильной, и у 26,6% пациентов повышалась до фебрильных цифр. Повышенную ночную потливость отмечали 35,0% больных. В целом, состояние 88,3% больных оценивалось как удовлетворительное, а 11,7% - средней тяжести. Существенных различий в проявлениях симптомов специфической интоксикации между больными опытной и контрольной групп не выявлено.

Таблица 7 - Выраженность симптомов специфической интоксикации

При анализе лабораторных показателей в каждой из обследуемых групп (табл.8) обращало на себя внимание умеренное повышение уровня показателей, отражающих активность специфического процесса: лейкоцитоз до 10х109/л наблюдался у 11,7% больных без сдвига лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз встречался у 40,0%, увеличение СОЭ отмечалось у 46,7%, повышение содержания фибриногена и С-реактивного белка у 45,0% и 20,0% пациентов соот-ветственно. У 11,7% больных выявлена лимфоцитопения. В 13,3% случаев отмечалось снижение содержания эритроцитов и гемоглобина.

Таблица 8 - Изменения лабораторных показателей в начале лечения (n=60)

Ниже приведена характеристика больных, обследованных в НИИ фтизиопульмонологии (НИИ ФП)
В группе больных с впервые выявленным инфильтративным туберку-лезом легких с превалированием продуктивного типа тканевой реакции незначительные симптомы интоксикации выявлены у 17,4% пациентов, гематологические нарушения определяли - у 10,9%%. У больных, где пре-обладающей формой туберкулеза была инфильтративная - более полови-ны наблюдений (71,4%), диссеминированные формы выявляли в 28,6%. К 4-5 месяцу специфической терапии симптомы интоксикации не регистрировали, в клиническом анализе крови ускоренная СОЭ была у 2 больных.
Рентгенологически у пациентов первой группы превалировали односторонние процессы в легочной ткани в 76,1%, двусторонние только в 23,9%; при этом у 71,7% больных регистрировали поражение 1-2 сегментов; у 41,3% -определяли фазу распада (полости были сформированными без выраженного перикавитарного вала, у остальных - ограниченные казеозно-некротические фокусы, в т.ч. неоднородные по структуре с участками расплавления. Во второй группе у 64,3% больных определяли односторонние процессы, двусторонние - в 35,7%. В 71,4% случаев отмечали ограниченные 1-2 сегментами специфические изменения продуктивного характера, которые определялись на 4-5 месяце терапии; сформированные полостные образования выявлены у 42,8% больных, у 57,2% - ограниченные казеозно-некротические фокусы.
Бактериовыделителями среди впервые выявленных больных было только 10,9% пациентов. Лекарственную устойчивость МБТ к тубер-кулостатикам определяли у 2-х больных. Во второй группе скудное бактериовыделение (методом посева) сохранялось к 4- 5 месяцу у 2 (14,3%) пациентов. МБТ были чувствительны ко всем противотуберкулез-ным препаратам.

Иммунологическая характеристика
У больных в клинике НИИФП отмечали недостаточность клеточ-ного звена иммунитета, выражающуюся в снижении количества Т-лимфоцитов (CD3<50%), соответственно, у 30,4% (n=46) и 33,3% (n=12); Т-хелперов (CD4<30%) - у 67,4% (n=46) и 61,5% (n=13); цитотоксических лимфоцитов (CD8) в 84,8% (n=46) и 84,6% (n=13) случаев. Регистрировали повышение исходного уровня CD25+(>25%), CD95+(>25%) и HLA-DR+(>20%), соответственно по группам у 25,8% (n=31), 21,7% (n=23), 52,2%(n=23) и 36,4% (n=11), 33.3% (n=9), 55,6 % (n=9) пациентов. Следует также отметить, что у 36,9% (п=46) и 35,7% (п=14) больных с про-дуктивным типом тканевой реакции регистрировали повышение бласто-образования на ППД более 5%, а у 32,6% и 35,7%, а также у 65,0% и 71,4%, соответственно по группам, выявляли снижение функциональной активности по РБТЛ на ППД (<3%) и на ФГА (<50%). Анализ гуморального звена иммунитета установил, что количество В-лимфоцитов (CD20+) более 20% фиксировалось в 48,7% (n=39) наблюдений при сред-нем показателе 24,7±1,8% у впервые выявленных больных, во второй группе - 54,5 % (n=11; 25,0±2,7%). Уровень продукции ПТАТ по реакции ИФА >0,2 у.е. отмечали менее чем у половины пациентов первой группы (n=45, 46,7%) и у 57,4% (n=14) во второй; уровень РПК более 17 у.е. и количество гемолизинов более 5 у.е. были в 62,2%, и 72,4%, а также в 71,1% и 78,6%. Титр Ig классов А >3г/л, G >17г/л и М >1,7г/л регистрировали у 27,6%, 6,9%, 13,8 % и 27,3%, 9,1%, 18,2%.
Исследование содержания в сыворотке IL-8 у больных инфильтратив-ным туберкулезом легких выявило наличие его в пределах 316,6±80,2 пг/мл и 288,8 ±90,8 пг/мл. Спонтанный выброс интерлейкина был высоким 7511,5±1656,3 пг/мл и 8251,3±1280,2 пг/мл, а при индукции ППД уровень IL-8 составил 10312,3±2987,1 пг/мл и 9875,7±2180,2 пг/мл, при стимуляции ЛПС - 9108,1±1185,4 пг/мл и 9885,7 ±2075,2 пг/мл. Средний уровень IL-2 индуцированного ФГА был в пределах нормы (16,5±1,8 ед/мл и 12,4±1,8 ед/мл), а при индукции ППД колебался в пределах 4,8±1,1 ед./мл и 3,2±1,4 ед/мл. Спонтанную продукцию IL-2 ни в одном случае не регистрировали.
Исследование иммунологического статуса больных до начала терапии Беталейкином в клинике ВМА выявило повышение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 >1,7 у 55% обследуемых за счет снижения CD8 до 26%, на фоне нормального количества CD4 (табл.9). Среди пациентов двух групп повышение индекса отмечено у 23 больных опытной группы (57,5%) и у 10 пациентов группы сравнения (50,0%), различия были недостоверны. По другим иммунологическим показателям, приведенным в таблице 9, а также в таблицах 10 и 11, также не отмечено существенных различий между пациентами двух групп.

Таблица 9 – Субпопуляции Т-лимфоцитов

Среди цитокинов отмечалось повышение спонтанной продукции IL-1β у 70,0% и снижение индуцированной продукции IL-2 <10 ед/мл у 37,5% больных. Исследование IL-8 выявило повышение его содержания в сыворотке крови у 15,0% обследуемых, спонтанной и индуцированной продукции у 35,0% и 57,5% пациентов соответственно (табл.10).

Таблица 10 – Продукция интерлейкинов (в скобках указаны значения нормы)

Изучение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови (табл. 11) показало повышение их зимозаниндуцированной хемилюминесцентной активности в 97,5% случаев.

Таблица 11 – Активность нейтрофильных гранулоцитов (в скобках указаны значения нормы)

В целом в двух клиниках обнаружены разнонаправленные изменения иммунологических показателей. Тем не менее у обеих групп больных обнаружено снижение количества CD8 Т-лимфоцитов, как показатель снижения клеточного иммунитета, и повышение продукции ИЛ-8, характеризующее наличие активного воспалительного процесса.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность применения препарата Беталейкин у больных ту-беркулезом легких оценивалась по следующим критериям: динамика клинических симптомов заболевания, снижение интоксикации, абациллирование, закрытие полостей распада, фрагментация продуктивных специфических фокусов и уменьшение остаточных изменений в ткани легких. Кроме того проводилась оценка изменений иммунологических показателей.
Под влиянием проводимой терапии у больных в обеих клиниках уже через две-три недели отмечено улучшение клинических симптомов бо-лезни, а именно уменьшение интенсивности кашля, изменение характера мокроты, тенденция к уменьшению одышки и болей в грудной клетке, а также купирование интоксикации у тех больных, у которых к моенту назначения Беталейкина еще сохранялись симптомы интоксикации. Это проявлялось в нормализации температуры тела, уменьшении общей слабости, головной боли, улучшении аппетита. Таблицы 12 и 13  характеризуют динамику изменений клинических показателей течения туберкулеза и симптомов интоксикации у больных, находившихся на лечении в НИИФП.

Таблица 12. Динамика клинических проявлений туберкулеза легких на фоне лечения препаратом Беталейкин (n = 40).

Таблица 13. Динамика проявлений интоксикации на фоне лечения препаратом Беталейкин (n = 40).

Отмечена нормализация СОЭ, через один месяц наблюдения после проведения курса Беталейкина у всех больных, лимфопению менее 18% также не регистрировали, аналогичную динамику определяли и в кон-трольной группе. По срокам прекращения бактериовыделения у больных основной и контрольной групп достоверной разницы не получено, 5 пациентов абациллировали через один месяц после комплексной терапии с включением Беталейкина, к 3-му месяцу все пациенты прекратили выделение МВТ. У одного больного контрольной группы было бактериовыделение, ликвидировано через один месяц от момента наблюдения.
Комплексная терапия больных с применением Беталейкина в клинике ВМА также способствовала уменьшению выраженности клинических проявлений туберкулеза легких (табл.14). Отмечалось уменьшение интенсивности кашля, одышки, болей в грудной клетке. Изменился характер мокроты. Мокроту слизисто-гнойного характера после курса лечения испытываемым препаратом выделяли 43,7% пациентов опытной группы, против 69,0% в начале лечения (р<0,05). При этом в контрольной группе этот показатель составил 55,0% больных, что свидетельствует о значительном улучшении результатов лечения в группе больных, получав-ших Беталейкин.

Таблица 14 - Клинические проявления туберкулеза легких на фоне лечения препаратом Беталейкин

На фоне применения Беталейкина отмечалось уменьшение проявлений специфической интоксикации (табл.15). Отмечалось исчезновение головной боли, улучшение аппетита, уменьшение общей слабости. Через 2 месяца после курса лечения у 60,0% больных опытной группы, против 40% больных группы сравнения, достигнута нормализация температуры тела (р<0,05), в 2 раза уменьшилась частота выявления субфебрильной температуры тела (р<0,05), в 3 раза уменьшились симптомы ночной потливости (р<0,05).

Таблица 15 - Выраженность симптомов специфической интоксикации на фоне лечения препаратом Беталейкин

Наряду с клиническими проявлениями, уменьшение выраженности специфической интоксикации у больных в клинике ВМА было также отме-чено в показателях лабораторных исследований (табл.16).

Таблица 16 - Изменения лабораторных показателей пациентов после курса лечения препаратом Беталейкин

По результатам микроскопического исследования мокроты прекращение бактериовыделения констатировано у 23 пациентов (100%), прошедших полный курс лечения Беталейкином в соответствии с протоколом (табл.17). В основной группе у всех больных прекратилось бактериовыделение в первый месяц терапии. При этом, 70,0% больных были абациллированы через 2 недели от начала лечения. В группе сравнения у 100% обследуемых прекращение бактериовыделения наступило через 6 недель и в среднем составило 3,0±1,0 неделя против 2,0±0,2 недели в основной группе (р<0,05) (табл.17,18).

Таблица 17.  Динамика интенсивности бактериовыделения в основной груп-пе (приведены данные по 23 обследованным больным)

Таблица 18 – Динамика абациллирования

Таблица 19 – Динамика закрытия полостей распада

При сравнении данных рентгенотомографического обследования пациентов, принимавших Беталейкин, до и после лечения получены следующие результаты: положительная динамика в виде рассасывания и фрагментации очагово-инфильтративных изменений разной степени выраженности в первые два месяца лечения отмечены у 77,0% пациентов, в 3 месяца - у 90,0%, в 4 месяца – у 97,0% больных. Уменьшение размеров и закрытие полостей деструкции рентгенологически в первые два месяца было отмечено у 74,0% пациентов, в 3 месяца - у 96,0%, в 4 месяца – у 100,0% больных. В группе сравнения рассасывание очагово-инфильтративных изменений и закрытие полостей распада происходило в более поздние сроки. В среднем закрытие полостей распада в основной группе составило 2,0±0,2 месяца против 2,8±0,6 месяца в группе сравнения (р<0,05). А средняя длительность рассасывания и фрагментации очагово-инфильтративных изменений в основной группе составила 2,0±0,2 месяца против 3,4±0,2 месяца в группе сравнения (р<0,001) (табл.20).

Таблица 20 – Результаты лечения больных в клинике ВМА

В группе больных, проходивших лечение в клинике НИИФП, на фоне терапии Беталейкином также отмечали уменьшение и фрагментацию однородных продуктивных фокусных образований и крупных очаговых структур: к первому месяцу у 47,8%, к третьему -78,3%, к 4-5 - у 100,0%. В контроле соответственно по срокам аналогичные явления наблюдались у 20,0%, 50,0% и 100,0%.
Для оценки эффективности лечения с включением Беталейкина рас-сматривали степень регрессии патологического процесса к концу стацио-нарного этапа лечения у всех пациентов. Удельный вес больных с I типом (наличие фиброза и мелких единичных очагов) в основной группе составил 17,5%. Остаточные изменения II типа (наличие локального фиброза с включением крупных очагов до 1см в диаметре) регистрирова-ли у 52,5% пациентов, III типа (наличие продуктивных фокусов более 1 см в диаметре) - у 25,0%, IV (наличие остаточной полости) - у 5,0%, в группе контроля, соответственно, у 5,0%, 30,0%, 50,0% и 15,0% (рис.1).
 

Рис. 1.  Характер остаточных изменений в опытной группе (темные столбики) и группе сравнения (светлые столбики).

Таким образом, регистрировалась выраженная тенденция более быстрого закрытия полостей деструкции и уменьшения специфических продуктивных фокусных образований у пациентов, которым в комплексной химиотерапии применялся Беталейкин.

Оценка изменений иммунологических показателей в ходе терапии препаратом Беталейкин
Динамику показателей клеточного и гуморального звеньев имму-нитета у больных, проходивших курс лечения в клинике НИИФП, изучали после окончания курса Беталейкина, через один и три месяца. Комплексная терапия с применением цитокина достоверно чаще спо-собствовала повышению относительного количества зрелых Т-лимфоцитов после окончания курса в 54,5% случаев, в контрольной группе у 16,7%. Наиболее значимое действие Беталейкин оказал на количество Т-хелперов. Доля пациентов, у которых отмечали повышение относительного содержания CD4 после курса Беталейкина составила - 42,3%, через месяц — 73,1% (в контроле - 28,6% и 42,9%, соответственно). Среднее относительное количество Т-хелперных клеток повышалось сразу по окончании курса Беталейкина с 24,2±2,0 до 29,5%±1,4% (р< 0,1), к месяцу до 32,3%±1,4% (р< 0,05) и сохранялось на уровне 33,2%±3,4% (р< 0,05) к третьему месяцу наблюдения, в контроле этот показатель оставался сниженным, через неделю в пределах 25,3%±1,6% (р< 0,05), 1 месяц - 28,4%±1,4% (р< 0,05), три месяца -24,2%±3,4% (р< 0,1) (табл. 21). Абсолютное количество CD4+-клeтoк достоверно повысилось с 401,3±30,6 кл/м3 до 548,5±50,7 кл/мм3 (р< 0,05) через один месяц после введения Беталейкина и сохранялось на уровне 596,5±86,2 кл/мм3 (р< 0,05) к третьему месяцу (табл.22).

Таблица 21.  Динамика относительного количества CD3+, CD4+, CD8+  на фоне  применения Беталейкина

Таблица 22. Характер изменения абсолютного количества субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови на фоне Беталейкина

Удельный вес пациентов в основной группе, у которых регистри-ровали повышение относительного содержания цитотоксических лимфо-цитов через один месяц, составил 52,9% против 20,0% в контроле. К концу первого месяца содержание цитотоксических лимфоцитов в основной группе наблюдения колебалось в пределах 26,4%±2,1% (абсолютное количество 348,1 ±39,0 кл/мм3), в контроле - 20,7%±1,5% (абсолютное количество 263,6±55,4 кл/мм3), к третьему месяцу в пределах - 26,8%±6,1% (409,1±94,8 кл/мм3) и 20,8%±2,4% (259,0±36,5 кл/мм3), соответственно по группам.
В процессе исследования изучалось количество активированных лимфоцитов. Установлено, что Беталейкин не оказывает отрицательного действия на их уровень, т.е. не способствует снижению CD25+, HLA-DR+ и повышению рецепторов апоптоза CD95+. Количество натуральных киллеров (СD8) ни в основной, ни в контрольной группах пациентов не изменялось.
Результаты иммунологического обследования пациентов в клинике ВМА также показали, что введение Беталейкина в стандартную полихимиотерапию туберкулеза легких способствовало активации Т-клеточного звена иммунитета (табл.23). К исходу 2 месяца лечения регуляторный индекс повышался до 2,1±0,1 (р<0,01) за счет увеличения абсолютного числа Т-хелперов до 1,08±0,07 млн/мкл и уменьшения относительного количества цитотоксических лимфоцитов до 22,6±0,9% (р<0,001). Следует отметить, что уже через неделю после начала терапии с применением Беталейкина наблюдалось уменьшение как относительного, так и абсолютного количества CD25 (3,3±0,3% и 0,06±0,01 млн/мкл против 4,7±0,4% и 0,11±0,01 млн/мкл, р<0,001). А через 2 месяца лечения относительное количество CD25 составило 2,4±0,2% (р<0,001), абсолютное количество не изменилось. В группе сравнения не выявлено существенных достоверных изменений субпопуляций лимфоцитов.

Таблица 23 – Динамика субпопуляций Т-лимфоцитов (нормы указаны в табл.9).

Анализ характера изменений пролиферативной активности лимфоци-тов также позволяет предположить, что Беталейкин обладает иммуномоду-лирующим эффектом. Так в основной группе регистрировали более выра-женную тенденцию к повышению бластообразования в ответ на ППД при его исходном отрицательном значении (66,7% против 40,0% в контроле) и снижение при его высоких цифрах (57,1% против 12,5% в контроле, р< 0,05). К первому и третьему месяцу наблюдения значимых изменений дан-ного показателя не регистрировали. Функциональная активность лимфоцитов по РБТЛ на ФГА после введения Беталейкина повысилась у пациентов до средних значений 47,4%±1,4%, к месяцу терапии средний показатель составил 49,6%±1,3%, и к третьему месяцу функциональная активность лимфоцитов приблизилась к нормальным значениям (52,8%±2,3%). В контрольной группе, соответственно, к первому сроку наблюдения регистрировалось повышение данного показателя до уровня 44,9%±3,4%, к одному месяцу указанные изменения не происходили, к третьему месяцу отмечено повышение РБТЛ на ФГА до 49,9%±5,2%.
Гуморальное звено иммунитета изучалось по уровню В-лимфоцитов, ПТАТ и Ig классов A, G, М. Количество CD20+-клeтoк на фоне терапии в обеих группах не изменялось, и к третьему месяцу их относительные значения колебались в пределах 25J%±4,0% и 24,0%±4,0% (абсолютное - 345,6±74,5 кл/мм3 и 389±60,0 кл/мм3), соответственно, по группам. Регистрировали некоторое увеличение их титра определяемых методом ИФА в группе, где использовали беталейкин. Так уровень антител после окончания курса повысился до титра 0,5±0,1 у.е. и через месяц - до 0,6±0,2 у.е. (исходные данные 0,3±0,1 у.е.). К трем месяцам отмечали снижение показателя до уровня 0,4±0,2 у.е. Иммуноглобулины классов A, G, М в обеих группах наблюдения на фоне терапии не изменялись, но при этом надо отметить, что исходные их значения равнялись или приближались к норме.
IL-1 известен своей способностью активировать синтез других цито-кинов в т.ч. и одного из главных ростовых факторов лимфоцитов - IL-2, поэтому была изучена способность мононуклеаров периферической крови к выработке этого цитокина. По данным НИИФП индуцированная продукция IL-2 в основной группе имела выраженную тенденцию к повышению после окончания курса Беталейкина с 15,9±1,6 ед./мл до 19,9±2,1 ед./мл, в контроле индуцированный выброс цитокина на ППД и ФГА оставался на исходном уровне (р< 0,1). Аналогичные данные получены в ВМА: изначально сниженная индуцированная продукция IL-2 восстанавливалась через неделю после терапии Беталейкином (с 6±1 ед/мл до 10±2 ед/мл), и в конце исследования составила 12±1 ед/мл (р<0,01). Уровень как спонтанного, так и индуцированного синтеза IL-1 и IL-8 изменялся в основном в ранние сроки после лечения,  но возвращался к исходным значениям на фоне лечения в основной и контрольной группах. Только для индуцированной продукции IL-1 получены данные о достоверном росте показателя через 2 месяца после курса терапии.
Лечение туберкулеза легких с применением Беталейкина способствовало нормализации хемилюминесцентной активности нейтрофилов (табл.24). Спонтанная хемилюминесцентная активность оставалась в пределах нормы весь период наблюдения. При этом достигала максимума через сутки после начала терапии (4,97±0,08 имп/сек против 4,6±0,1 имп/сек, р<0,01), а через 2 месяца уменьшалась до 4,22±0,06 имп/сек, р<0,05. Изначально повышенная РМА индуцированная ХЛ увеличивалась в первую неделю (с 29,0±5,0 имп/сек до 35,0±3,0 имп/сек, р<0,001), но к концу лечения составляла 20,0±1,0 имп/сек. Исходно повышенная зимозаниндуцированная ХЛ повышалась до максимальных значений уже через 4 часа (с 56,0±9,0 имп/сек до 71,0±10,0 имп/сек, р<0,001). Однако, в дальнейшем постепенно снижалась и через 2 месяца составляла 24,0±2,0 имп/сек, р<0,001.

Таблица 24 – Динамика хемилюминесцентной активности нейтрофилов (имп/сек) (нормы указаны в табл.11)

Согласно обобщенным результатам иммунологического обследования, проведенного в двух клиниках, лечение Беталейкином приводило к активации Т-клеточного звена иммунитета, судя по увеличению содержания CD4+ Т-лимфоцитов, за счет чего повысилось значение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. Обладая иммуномодулирующим эффектом, препарат действует на функциональную активность Т-лимфоцитов. Активация клеточного иммунитета подтверждается и увеличением изначально подавленной продукции лимфоцитами одного из важнейших ростовых факторов - ИЛ-2. Влияние препарата на показатели синтеза провоспалительных цитокинов и функциональную активность лейкоцитов неоднозначны, но могут указывать на нормализацию данных показателей, повышенных у больных в результате развития туберкулезной инфекции. Таким образом, терапия Беталейкином приводит к усилению клеточного иммунитета и нормализации показателей врожденного иммунитета, что не наблюдалось у больных в группе сравнения. Видимо, эти данные являются объяснением механизмов развития положительных клинических эффектов при терапии Беталейкином.
Как показали проведенные наблюдения, изучаемый препарат Беталей-кин, повышает эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких с превалированием продуктивного типа тканевой реакции на различных этапах терапии по закрытию полостей распада, уменьшению и фрагментации специфических фокусов, степени остаточных изменений. По-видимому, иммунотропный эффект препарата на фоне химиотерапии служит механизмом ускорения инволюции специфического процесса с наименее выраженными остаточными изменениями в легочной ткани.


ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ

Оценка безопасности проводилась на основе учета нежелательных по-бочных явлений и отклонений лабораторных показателей, принимали во внимание их степень выраженности, серьезность, возможную связь с Бета-лейкином. В опытной группе не наблюдалось прогрессирования туберкулезного процесса. При анализе развития побочных реакций на введение препарата Беталейкин не вызывал побочных эффектов, которые могли привести к  прекращению клинических испытаний. Часть больных вообще не испытывали никаких побочных реакций при введении препарата. Пациентов, вышедших из исследования по собственному желанию, в связи с плохой переносимостью препарата, не было. Беталейкин хорошо переносился больными, лишь в 20% наблюдениях после введения препарата отмечали появление фебрильной температуры, которую купировали введением жаропонижающих и десенсибилизи-рующих средств. Подъем температуры тела, по-видимому, обусловлен механизмом действия IL-1,  аналогом которого является Беталейкин. При проведении стандартного лечения с использованием химиотерапии у больных группы сравнения отмечалось снижение аппетита, головные боли и ухудшение настроения. Ни у одного больного группы сравнения, в отличие от больных, получавших Беталейкин, не отмечено улучшение аппетита и улучшение настроения. По-видимому, это объясняется действием Беталейкина и улучшением объективных клинических показателей в опытной группе.
Все зарегистрированные побочные эффекты у больных, проходивших лечение в обеих клиниках, суммированы в таблице 25.

Таблица 25. Побочные эффекты терапии Беталейкином (n=80).


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследования, проведенного в двух клиниках (Институт фтизиопульмонологии и Военно-медицинская академия, С-Петербург) и включавшего 80 больных опытной группы и 40 больных группы сравнения, доказана эффективность применения Беталейкина в лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких.
Комплексная терапия с применением Беталейкина повышает эффек-тивность лечения больных туберкулезом легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакцией по срокам закрытия полостей распада, уменьшению и фрагментации специфических фокусов с наименее выраженными остаточными изменениями в легочной ткани, улучшению иммунологических показателей.
На основании проведенных исследований следует считать, что воз-можно использование препарата Беталейкин в лечении больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезо легких ограниченной протя-женности с преобладанием продуктивного тканевой реакции (с деструкци-ей и без нее) и туберкулезом, при котором сохраняются продуктивные фокусы средних размеров и «остаточные полости» на 4-5 месяце лечения независимо от исходной формы туберкулеза.
Лечение проводится в виде 5 ежедневных внутривенных инъекций в дозе 5 нг/кг массы тела. Препарат вводится в течение 3-х часов. Для по-лучения инфузионного раствора для внутривенного введения содержимое ампулы (флакона) с препаратом непосредственно перед введением растворяют в 1 мл стерильного изотонического (0,9%) раствора натрия хлорида либо воды для инъекций и доводят общий объем раствора до 100 мл изотоническим раствором хлорида натрия. Для достижения расчетной дозы для инфузии данный раствор разводят в необходимом количестве (в зависимости от исходной дозы препарата в ампуле или флаконе и, соот-ветственно, его концентрации в полученном растворе) в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Беталейкин назначается на фоне применения противотуберкулезных препаратов, специфическая полихимиотерапия осуществляется 4 препаратами, подобранными в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ.
Препарат характеризуется удовлетворительной переносимостью. Возможные побочные эффекты легко купируются приемом симптоматических медикаментозных средств (жаропонижающие, ненаркотические анальгетики).
Противопоказания для назначения Беталейкина:
• больные туберкулезом легких с объемом поражения легочной ткани более 3 сегментов (в т.ч. включая очаги обсеменения), наличием полостей деструкции более 3 см, с преобладанием экссудативной тканевой реакцией.
• больные туберкулезом легких с выраженными симптомами интокси-кации, в т.ч. и гипертермии.


Директор ГУ НИИ фтизиопульмонологии МЗСР РФ
заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор
Ю.Н.Левашев

Директор ГосНИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА РФ
д.т.н., профессор
Е.Н.Свентицкий